{"schema":"wiki.casos-public-original.v1","id":101949,"origem":"stj","sha256_origem":"3cc238093efc6fc5751f09c8e8da2ea824910b8929dcb997b88fb2b0062acd23","registro_original":{"id_fonte":"000917150","tribunal":"STJ","orgao_julgador":"TERCEIRA TURMA","classe":"REsp","classe_descricao":"RECURSO ESPECIAL","numero_processo":"2181159","numero_registro":"202404225087","relator":"DANIELA TEIXEIRA","data_julgamento":"2025-06-16","data_publicacao":"2025-06-24","tipo_decisao":"ACÓRDÃO","ementa":"DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.\nNEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA.\nPACIENTE COM ESCLEROSE TUBEROSA E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.\nDEVER DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE\nINDICAÇÃO DE PROFISSIONAIS NA REDE PRÓPRIA. REEMBOLSO INTEGRAL.\nSÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.\nI. CASO EM EXAME\n1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde\ncontra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a sentença\nde procedência que a condenou a custear tratamento multidisciplinar\nindicado ao autor, diagnosticado com esclerose tuberosa e transtorno\ndo espectro autista A operadora alegou ausência de previsão\ncontratual e exclusão do tratamento do Rol da ANS.\nII. QUESTÃO EM DISCUSSÃO\n2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a\ncobertura de tratamento de equoterapia e outros, prescrito por\nmédico assistente para o paciente, ainda que não previsto no Rol da\nANS; e (ii) verificar se o reembolso do tratamento realizado fora da\nrede credenciada deve ser integral; (iii) determinar se o exame da\npretensão recursal demanda reanálise de cláusulas contratuais e de\nfatos e provas, o que atrairia as Súmulas 5 e 7 do STJ.\nIII. RAZÕES DE DECIDIR\n3. O acórdão recorrido fundamenta-se na análise do conjunto\nprobatório e das cláusulas contratuais, tendo concluído pela\nobrigatoriedade de custeio da equoterapia com base na prescrição\nmédica, na ausência de tratamento substitutivo eficaz e na aplicação\nda Lei 14.454/2022.\n4. A jurisprudência do STJ admite, em caráter excepcional, a\ncobertura de tratamento fora do Rol da ANS, desde que atendidos\nrequisitos como a inexistência de tratamento substitutivo eficaz e a\ncomprovação da eficácia terapêutica, conforme estabelecido nos\nEREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP.\n5. A equoterapia foi reconhecida pela Lei 13.830/2019 como método de\nreabilitação voltado ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa\ncom deficiência, exigindo prescrição por equipe médica qualificada,\no que se verifica nos autos. Precedentes.\n6. Acerca do reembolso, o entendimento do Tribunal local está em\nconsonância com o posicionamento desta Corte, no sentido de que a\nomissão da operadora do plano de saúde em indicar rede credenciada\nenseja o reembolso integral das despesas realizadas. Precedentes.\n7. A reavaliação da decisão recorrida implicaria reexame de provas e\nde cláusulas contratuais, o que é vedado pelas Súmulas 5 e 7 do\nSTJ.\n8. O entendimento consolidado no STJ afasta a possibilidade de as\noperadoras de saúde limitarem os procedimentos indicados para\ntratamento de doenças cobertas, caracterizando-se abusiva a negativa\ncom base exclusivamente no Rol da ANS.\nIV. DISPOSITIVO\n9. Recurso não conhecido.","dispositivo":"Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima\nindicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior\nTribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 10/06/2025 a 16/06/2025,\npor unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto da Sra.\nMinistra Relatora.\nOs Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas\nBôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.\nPresidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.","inteiro_teor":"","inteiro_teor_url":"","dispositivos_citados_urn":["urn:lex:br:federal:lei:2022-09-21;14454"],"sumulas_citadas":["STJ:5"],"referencias_legislativas_brutas":["LEG:FED LEI:014454 ANO:2022","LEG:FED LEI:013830 ANO:2019","LEG:FED SUM:****** ANO:****\n*****  SUM(STJ)    SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA\n        SUM:000005 SUM:000007"],"jurisprudencia_citada":"(ROL DA ANS - TAXATIVIDADE - SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS)\n   STJ - <<EREsp 1889704>>-SP, <<EREsp 1886929>>-SP\n(PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - EQUOTERAPIA -\nCOBERTURA OBRIGATÓRIA)\n   STJ - <<AgInt nos EDcl no REsp 1879777>>-SP,\n         <<REsp 2049092>>-RS, <<AgInt no REsp 2132731>>-SP\n(PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO DE REDE CREDENCIADA\n- OMISSÃO DA OPERADORA - REEMBOLSO INTEGRAL)\n   STJ - <<REsp 2198066>>-SP, <<AgInt no AREsp 2654096>>-SP","tema":"","fonte_url":"https://dadosabertos.web.stj.jus.br/dataset/74a99dea-a197-4d73-a169-d8c8f8f0b175/resource/b17ef444-c409-46ef-a763-dc81fa296489/download/20250731.json","coletado_em":"2026-09-09T12:52:51Z","sha256_conteudo":"99337fa1c94be27524e6678128a6b1209b8d2bc824d5b38f064e18241fe946cb","base_legal":"Lei 9.610/98 art. 8o, IV; CPC art. 189; dataset STJ sob Creative Commons Atribuicao","nivel_sigilo":null},"registro_original_integral":true,"campos_identificadores_removidos":[],"formato_caminhos_removidos":"JSON Pointer"}