{"schema":"wiki.casos-public-original.v1","id":101952,"origem":"stj","sha256_origem":"fb5905eb2fbe88993e9ccd221ae3d19c7d3f9cc71680ae6dc29215730049335f","registro_original":{"id_fonte":"000917153","tribunal":"STJ","orgao_julgador":"TERCEIRA TURMA","classe":"REsp","classe_descricao":"RECURSO ESPECIAL","numero_processo":"2211266","numero_registro":"202401769072","relator":"DANIELA TEIXEIRA","data_julgamento":"2025-06-23","data_publicacao":"2025-06-26","tipo_decisao":"ACÓRDÃO","ementa":"DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE\nCOBERTURA. CIRURGIA DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. AUSÊNCIA DE\nCLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA AO PROCEDIMENTO CIRURGICO.\nINTERPRETAÇÃO A CONTRARIO SENSU. PRÓ CONSUMIDOR. REEMBOLSO INTEGRAL\nDE DESPESAS MÉDICAS. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. RECURSO NÃO\nCONHECIDO.\nI. Caso em exame\n1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde\ncontra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que manteve\nsentença condenando a operadora ao reembolso de despesas médicas,\nnos limites contratuais, em razão de negativa de cobertura para\nartroplastia total de quadril.\n2. A operadora alegou que o procedimento indicado não estava\ncoberto, conforme decisão de sua Junta Médica, e que o reembolso de\ndespesas fora da rede credenciada só seria devido em casos\nexcepcionais.\nII. Questão em discussão\n3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano\nde saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas\nrealizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais, como\nurgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada.\n4. A questão também envolve a interpretação das cláusulas\ncontratuais à luz do Código de Defesa do Consumidor, especialmente\nquanto à abusividade de cláusulas que limitam a cobertura de\ntratamentos indicados por médicos.\nIII. Razões de decidir\n5. O Tribunal de origem interpretou o contrato em favor do\nconsumidor, aplicando o Código de Defesa do Consumidor, que\nconsidera nulas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem\nexagerada.\n6. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos\nexcepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na\nrede credenciada, sendo descabida a negativa de cobertura quando há\nexpressa indicação médica.\n7. A recomendação médica para a realização dos procedimentos e\nutilização dos materiais é de ordem médica, e cabe ao profissional\nde saúde a orientação terapêutica, não podendo a operadora\nsubstituir o técnico responsável.\nIV. Dispositivo\n8. Recurso não conhecido.","dispositivo":"Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima\nindicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior\nTribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 17/06/2025 a 23/06/2025,\npor unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto da Sra.\nMinistra Relatora.\nOs Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas\nBôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.\nPresidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.","inteiro_teor":"","inteiro_teor_url":"","dispositivos_citados_urn":[],"sumulas_citadas":["STJ:5"],"referencias_legislativas_brutas":["LEG:FED SUM:****** ANO:****\n*****  SUM(STJ)    SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA\n        SUM:000005 SUM:000007 SUM:000083"],"jurisprudencia_citada":"(PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - REEXAME DE FATOS E PROVAS)\n   STJ - <<AgInt no REsp 2108594>>-SP","tema":"","fonte_url":"https://dadosabertos.web.stj.jus.br/dataset/74a99dea-a197-4d73-a169-d8c8f8f0b175/resource/b17ef444-c409-46ef-a763-dc81fa296489/download/20250731.json","coletado_em":"2026-09-09T12:52:51Z","sha256_conteudo":"f0fc985f1aac90f45562ac6f6a4e238c526bb8589e37a3db5980ecc3be9fac4e","base_legal":"Lei 9.610/98 art. 8o, IV; CPC art. 189; dataset STJ sob Creative Commons Atribuicao","nivel_sigilo":null},"registro_original_integral":true,"campos_identificadores_removidos":[],"formato_caminhos_removidos":"JSON Pointer"}