# Registro público: STJ — 2211266 - **Origem:** stj - **Órgão:** TERCEIRA TURMA - **Classe:** RECURSO ESPECIAL - **Grau:** - **Data de julgamento:** 2025-06-23 - **Publicação:** 2025-06-26 - **Ajuizamento:** - **Página canônica da Wiki Jurídica:** https://wikijuridica.com.br/casos/documento/101952/ - **Registro público da fonte (JSON):** https://wikijuridica.com.br/casos/documento/101952.json - **Fonte primária preservada:** STJ, dados abertos de acórdãos - **SHA-256 da fonte preservada:** fb5905eb2fbe88993e9ccd221ae3d19c7d3f9cc71680ae6dc29215730049335f ## Quadro documental do acórdão — seções oficiais da ementa **Origem:** texto literal do STJ, sem inferência de fundamentos. ### I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que manteve sentença condenando a operadora ao reembolso de despesas médicas, nos limites contratuais, em razão de negativa de cobertura para artroplastia total de quadril. 2. A operadora alegou que o procedimento indicado não estava coberto, conforme decisão de sua Junta Médica, e que o reembolso de despesas fora da rede credenciada só seria devido em casos excepcionais. ### II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada. 4. A questão também envolve a interpretação das cláusulas contratuais à luz do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quanto à abusividade de cláusulas que limitam a cobertura de tratamentos indicados por médicos. ### III. Razões de decidir 5. O Tribunal de origem interpretou o contrato em favor do consumidor, aplicando o Código de Defesa do Consumidor, que considera nulas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. 6. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada, sendo descabida a negativa de cobertura quando há expressa indicação médica. 7. A recomendação médica para a realização dos procedimentos e utilização dos materiais é de ordem médica, e cabe ao profissional de saúde a orientação terapêutica, não podendo a operadora substituir o técnico responsável. IV. Dispositivo 8. Recurso não conhecido. ## Ementa DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA AO PROCEDIMENTO CIRURGICO. INTERPRETAÇÃO A CONTRARIO SENSU. PRÓ CONSUMIDOR. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que manteve sentença condenando a operadora ao reembolso de despesas médicas, nos limites contratuais, em razão de negativa de cobertura para artroplastia total de quadril. 2. A operadora alegou que o procedimento indicado não estava coberto, conforme decisão de sua Junta Médica, e que o reembolso de despesas fora da rede credenciada só seria devido em casos excepcionais. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada. 4. A questão também envolve a interpretação das cláusulas contratuais à luz do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quanto à abusividade de cláusulas que limitam a cobertura de tratamentos indicados por médicos. III. Razões de decidir 5. O Tribunal de origem interpretou o contrato em favor do consumidor, aplicando o Código de Defesa do Consumidor, que considera nulas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. 6. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada, sendo descabida a negativa de cobertura quando há expressa indicação médica. 7. A recomendação médica para a realização dos procedimentos e utilização dos materiais é de ordem médica, e cabe ao profissional de saúde a orientação terapêutica, não podendo a operadora substituir o técnico responsável. IV. Dispositivo 8. Recurso não conhecido. ## Dispositivo / resultado textual Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 17/06/2025 a 23/06/2025, por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins. ## Referências extraídas ## Jurisprudência citada pela fonte STJ (PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - REEXAME DE FATOS E PROVAS) STJ - <>-SP ## Súmulas citadas - STJ:5 ## Referências legislativas textuais - LEG:FED SUM:****** ANO:**** ***** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA SUM:000005 SUM:000007 SUM:000083 **Limite documental:** Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral. ## Navegação contextual **Nota:** processos com a mesma classificação ou norma podem ter fatos, fundamentos e desfechos divergentes. Ato/andamento não prova vitória, derrota ou trânsito em julgado.