{"schema":"wiki.casos-public-original.v1","id":101965,"origem":"stj","sha256_origem":"c50793d6a188675715af3fb278fba193aba27a097881516188cf29b4a949b8b1","registro_original":{"id_fonte":"000917176","tribunal":"STJ","orgao_julgador":"TERCEIRA TURMA","classe":"REsp","classe_descricao":"RECURSO ESPECIAL","numero_processo":"2129348","numero_registro":"202400826614","relator":"DANIELA TEIXEIRA","data_julgamento":"2025-06-23","data_publicacao":"2025-06-26","tipo_decisao":"ACÓRDÃO","ementa":"DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.\nCIRURGIA INTRAUTERINA PARA CORREÇÃO DE MIELOMENINGOCELE. RECUSA\nINDEVIDA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. HOSPITAL\nNÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO INTEGRAL. REEXAME DE PROVAS.\nINVIABILIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO.\nI. CASO EM EXAME\n1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde\n(Unimed Cuiabá) contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de\nSão Paulo que manteve sentença condenando-a ao reembolso integral de\ncirurgia fetal para correção de mielomeningocele, realizada por\nprofissional não pertencente à rede credenciada. A beneficiária,\ngestante, alegou ausência de estrutura e profissional capacitado\npara o procedimento na rede do plano, tendo buscado atendimento fora\nda rede credenciada. A operadora recusou a cobertura com fundamento\nna ausência do procedimento no rol da ANS e por ter sido realizado\nem hospital não conveniado.\nII. QUESTÃO EM DISCUSSÃO\n2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a\ncobertura, por plano de saúde, de procedimento médico não incluído\nno rol da ANS quando recomendando por profissional especializado e\ndiante de situação de urgência; e (ii) estabelecer se é devido o\nreembolso integral do tratamento realizado fora da rede credenciada,\nem razão da ausência de alternativa equivalente na rede contratada.\nIII. RAZÕES DE DECIDIR\n3. A jurisprudência do STJ considera o rol de procedimentos da ANS\ncomo taxativo, em regra, admitindo-se, contudo, cobertura\nexcepcional de procedimentos extra rol quando inexistente substituto\nterapêutico eficaz e houver recomendação médica com base em\nevidências e respaldo técnico-científico.\n4. O acórdão recorrido assentou, com base nas provas dos autos, que\na cirurgia intrauterina era urgente, eficaz e não disponível na rede\ncredenciada, sendo a médica contratada a única profissional no país\na realizar a técnica minimamente invasiva recomendada.\n5. A recusa da cobertura afronta os princípios da boa-fé objetiva e\nda função social do contrato, comprometendo o próprio objeto da\navença, diante da inércia da operadora em oferecer alternativa\nviável e tempestiva.\n6. A modificação do entendimento adotado pelo Tribunal estadual\ndemandaria reexame de cláusulas contratuais e fatos específicos da\ncausa, providência vedada pela aplicação das Súmulas 5 e 7 do STJ.\n7. Em casos excepcionais de urgência e inexistência de rede\ncredenciada apta, é legítima a condenação ao reembolso integral das\ndespesas suportadas pelo beneficiário, conforme precedentes desta\nCorte Superior.\nIV. DISPOSITIVO\n8. Recurso não conhecido.","dispositivo":"Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima\nindicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior\nTribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 17/06/2025 a 23/06/2025,\npor unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto da Sra.\nMinistra Relatora.\nOs Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas\nBôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.\nPresidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.","inteiro_teor":"","inteiro_teor_url":"","dispositivos_citados_urn":[],"sumulas_citadas":["STJ:5"],"referencias_legislativas_brutas":["LEG:FED SUM:****** ANO:****\n*****  SUM(STJ)    SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA\n        SUM:000005 SUM:000007"],"jurisprudencia_citada":"(PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - REEMBOLSO\nINTEGRAL)\n   STJ - <<AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048>>-SP,\n         <<AgInt no AREsp 2265372>>-RJ,\n         <<AgInt no AREsp 2274596>>-RJ\n(SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA - REEMBOLSO INTEGRAL -\nREEXAME DE FATOS E PROVAS)\n   STJ - <<AgInt no AREsp 2083773>>-MS","tema":"","fonte_url":"https://dadosabertos.web.stj.jus.br/dataset/74a99dea-a197-4d73-a169-d8c8f8f0b175/resource/b17ef444-c409-46ef-a763-dc81fa296489/download/20250731.json","coletado_em":"2026-09-09T12:52:51Z","sha256_conteudo":"781f1bc724df55ee71108c4d475d3321daf910d100e1f4005253c98dc14d570b","base_legal":"Lei 9.610/98 art. 8o, IV; CPC art. 189; dataset STJ sob Creative Commons Atribuicao","nivel_sigilo":null},"registro_original_integral":true,"qualidade_textual":{"schema":"wiki.casos-qualidade-textual.v1","verificacao":"presenca_de_U+FFFD","escopo":"chaves_e_valores_da_representacao_publica","sha256_fonte_preservada":"c50793d6a188675715af3fb278fba193aba27a097881516188cf29b4a949b8b1","tem_alerta":false,"ocorrencias":0,"campos_afetados":0,"caminhos":[],"formato_caminhos":"JSON Pointer relativo ao registro público","caminhos_omitidos":0,"limite_caminhos":128,"origem_da_substituicao":"nao_determinada_por_esta_verificacao","aviso":""},"campos_identificadores_removidos":[],"formato_caminhos_removidos":"JSON Pointer"}