{"schema":"wiki.casos-public-original.v1","id":107752,"origem":"stj","sha256_origem":"82b85175e8d2afdb830d9a730a2813f69be58ca87e91ab28a7eeec98c2a45dce","registro_original":{"id_fonte":"924169","tribunal":"STJ","orgao_julgador":"TERCEIRA TURMA","classe":"REsp","classe_descricao":"RECURSO ESPECIAL","numero_processo":"2191026","numero_registro":"202500023976","relator":"DANIELA TEIXEIRA","data_julgamento":"2025-08-25","data_publicacao":"2025-08-28","tipo_decisao":"ACÓRDÃO","ementa":"DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE\nSAÚDE. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DA REDE\nCREDENCIADA POR ESCOLHA DO USUÁRIO. FÁRMACO PEMBROLIZUMAB.\nINEXISTÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE ABALO\nCOMPROVADO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7, 83 E 211 DO STJ. RECURSO\nESPECIAL NÃO CONHECIDO.\n\nI. CASO EM EXAME\n\n1. Recurso Especial interposto por beneficiário de plano de saúde,\ncom base no art. 105, III, \"a\" e \"c\", da CF/1988, contra acórdão do\nTJMS que manteve sentença de improcedência dos pedidos de reembolso\nde despesas médicas realizadas em outro Estado e de indenização por\ndanos morais. O autor alega negativa abusiva de cobertura de\ntratamento oncológico, incluindo o medicamento Pembrolizumab,\nprescrito por profissional de saúde fora da área de abrangência do\ncontrato.\n\nII. QUESTÃO EM DISCUSSÃO\n\n2. Há três questões em discussão: (i) definir se é possível o\nreembolso de despesas médicas realizadas fora da área de abrangência\ndo plano de saúde, por escolha do paciente, sem comprovação de\nurgência ou ausência de serviço na rede credenciada; (ii)\nestabelecer se a negativa de cobertura contratual pode ensejar\nindenização por danos morais; e (iii) verificar a possibilidade de\nreembolso do medicamento Pembrolizumab, ante a ausência de\nprequestionamento da matéria.\n\nIII. RAZÕES DE DECIDIR\n\n3. A jurisprudência do STJ admite reembolso por atendimento fora da\nrede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, como urgência,\nemergência ou inexistência de prestadores na área contratada, o que\nnão foi demonstrado no caso concreto (REsp 1.835.265/PR; REsp\n2.192.454/SC).\n4. A negativa de cobertura por limitação territorial expressamente\nprevista no contrato não configura ato ilícito, desde que existam\nprestadores habilitados na área de abrangência, nos termos da Lei\n9.656/1998 e da jurisprudência consolidada do STJ (AgInt nos EDcl no\nAREsp 1403514/ES).\n5. A alegação de dano moral exige prova de agravamento da saúde ou\nde situação de risco, não caracterizada quando a negativa decorre da\ninterpretação contratual lícita e sem consequência danosa grave,\natraindo a aplicação da Súmula 7 do STJ (AgInt no REsp\n1.904.488/PR).\n6. O pedido de reembolso do fármaco Pembrolizumab não foi analisado\nno acórdão recorrido, mesmo após embargos de declaração, o que\nimplica ausência de prequestionamento e atrai a incidência da Súmula\n211 do STJ.\n7. A pretensão recursal demandaria reexame de cláusulas contratuais\ne provas para infirmar a conclusão das instâncias ordinárias, o que\né vedado nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.\n8. A decisão do TJMS está em consonância com a jurisprudência\npacificada do STJ sobre o tema, sendo inaplicável o dissídio\njurisprudencial alegado (Súmula 83/STJ).\n\nIV. DISPOSITIVO\n\n9. Recurso especial não conhecido.","dispositivo":"Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima\nindicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior\nTribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 19/08/2025 a 25/08/2025,\npor unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto da Sra.\nMinistra Relatora.\nOs Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas\nBôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.\nPresidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.","inteiro_teor":"","inteiro_teor_url":"","dispositivos_citados_urn":[],"sumulas_citadas":["STJ:83"],"referencias_legislativas_brutas":["LEG:FED SUM:****** ANO:****\n*****  SUM(STJ)    SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA\n        SUM:000083"],"jurisprudencia_citada":"(PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES -\nATENDIMENTO DE SAÚDE FORA DA REDE CREDENCIADA - SÚMULA 83/STJ)\n   STJ - <<REsp 1835265>>-PR, <<REsp 2192454>>-SC\n(PLANO DE SAÚDE - LIMITAÇÃO TERRITORIAL - SÚMULA 83/STJ)\n   STJ - <<AgInt nos EDcl no AREsp 1403514>>-ES","tema":"","fonte_url":"https://dadosabertos.web.stj.jus.br/dataset/74a99dea-a197-4d73-a169-d8c8f8f0b175/resource/c9e81c2e-2f5d-47e7-bb54-bcc331bad78d/download/20250930.json","coletado_em":"2026-09-09T12:52:51Z","sha256_conteudo":"463a5a7024cd97283a031b4322ac823bada3592d371a92b88fd1d5afef1209cf","base_legal":"Lei 9.610/98 art. 8o, IV; CPC art. 189; dataset STJ sob Creative Commons Atribuicao","nivel_sigilo":null}}