{"schema":"wiki.casos-public-original.v1","id":107965,"origem":"stj","sha256_origem":"a62bf8ef1d326c289844002c43f2809d319dc7e7d7b4bf619eddbcb494be6d9e","registro_original":{"id_fonte":"924772","tribunal":"STJ","orgao_julgador":"TERCEIRA TURMA","classe":"REsp","classe_descricao":"RECURSO ESPECIAL","numero_processo":"2217854","numero_registro":"202500633101","relator":"DANIELA TEIXEIRA","data_julgamento":"2025-09-22","data_publicacao":"2025-09-25","tipo_decisao":"ACÓRDÃO","ementa":"DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO\nPSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA.\nDIREITO AO REEMBOLSO AFASTADO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.\nI. CASO EM EXAME\n1. Recurso especial interposto com fundamento no art. 105, III, \"a\"\ne \"c\", da Constituição Federal, contra acórdão que reformou sentença\nde procedência proferida em ação movida por beneficiária de plano\nde saúde, na qual se pretendia o custeio de internação psiquiátrica\nem clínica não credenciada e indenização por danos morais. A Corte\nlocal concluiu pela improcedência da pretensão da autora,\nreconhecendo a existência de rede credenciada apta ao atendimento,\nafastando situação de urgência, e apontando opção da beneficiária\npor clínica diversa por mera liberalidade.\nII. QUESTÃO EM DISCUSSÃO\n2. A questão em discussão consiste em saber se é devido o custeio ou\nreembolso, ainda que parcial, de despesas com internação\npsiquiátrica realizada fora da rede credenciada, mesmo na ausência\nde situação de urgência ou insuficiência da rede credenciada.\nIII. RAZÕES DE DECIDIR\n3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no\nsentido de que o reembolso de despesas com tratamento fora da rede\ncredenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, como nos\ncasos de urgência, emergência ou inexistência de rede credenciada\napta ao atendimento (AgInt no AREsp n. 2.570.491/PE, relator\nMinistro Antonio Carlos Ferreira, DJe de 14/11/2024).\n4. No caso concreto, a Corte estadual reconheceu que havia clínica\ncredenciada, inclusive em município limítrofe, com capacidade\ntécnica para atender à autora, inexistindo prova de recusa\ninjustificada ou de impossibilidade de atendimento pela rede\nreferenciada.\n5. A escolha da autora por unidade hospitalar não credenciada\ndecorreu de opção pessoal, sem demonstração de urgência ou\ninsuficiência da rede, o que inviabiliza o reembolso pretendido.\n6. A jurisprudência do STJ também admite cláusula de coparticipação\nexpressamente pactuada em casos de internações psiquiátricas\nprolongadas, desde que não ultrapasse o limite de 50% do valor das\ndespesas, conforme decidido no REsp n. 1.755.866/SP, relator\nMinistro Marco Buzzi, DJe de 16/12/2020.\n7. A pretensão de reembolso ou custeio integral, fora das hipóteses\nexcepcionais legalmente previstas e sem demonstração de abusividade\ncontratual, não encontra amparo na jurisprudência do STJ.\n8. Demonstrada divergência entre o entendimento da instância\nordinária e a jurisprudência consolidada desta Corte, impõe-se o\nprovimento do recurso especial para restabelecer a sentença de\nprimeiro grau que reconheceu o direito à internação, por considerar\npresentes os requisitos excepcionais.\n9. Caracterizada a negativa indevida de cobertura, impõe-se a\ncondenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de\nindenização por danos morais, nos termos da jurisprudência desta\nCorte (AgRg no REsp 1.505.692/RS, relator Ministro Ricardo Villas\nBôas Cueva, DJe de 2/8/2016).\nIV. DISPOSITIVO\n10. Recurso especial provido. Sentença de primeiro grau\nrestabelecida. Operadora de plano de saúde condenada ao pagamento de\nindenização por danos morais no valor de R$6.000,00, corrigidos\ndesde a sentença e com juros de mora de 1% ao mês a contar da\ncitação. Ônus da sucumbência invertido, com majoração dos honorários\nadvocatícios para 15% sobre o valor da condenação.","dispositivo":"","inteiro_teor":"","inteiro_teor_url":"","dispositivos_citados_urn":[],"sumulas_citadas":[],"referencias_legislativas_brutas":[],"jurisprudencia_citada":"(PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - REEMBOLSO -\nLIMITAÇÃO)\n   STJ - <<AgInt no AREsp 2570491>>-PE\n(CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE - CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO\nEXPRESSAMENTE AJUSTADA)\n   STJ - <<REsp 1755866>>-SP (RECURSO REPETITIVO - TEMA(s) 1032)","tema":"","fonte_url":"https://dadosabertos.web.stj.jus.br/dataset/74a99dea-a197-4d73-a169-d8c8f8f0b175/resource/c9e81c2e-2f5d-47e7-bb54-bcc331bad78d/download/20250930.json","coletado_em":"2026-09-09T12:52:51Z","sha256_conteudo":"7f991afa78648edda2a005873ee4d21457b723f28492fbe55f9beed62f8f4df8","base_legal":"Lei 9.610/98 art. 8o, IV; CPC art. 189; dataset STJ sob Creative Commons Atribuicao","nivel_sigilo":null},"registro_original_integral":true,"campos_identificadores_removidos":[],"formato_caminhos_removidos":"JSON Pointer"}