{"schema":"wiki.casos-public-original.v1","id":115138,"origem":"stj","sha256_origem":"7098db6150074b3ffeab4a5ada3f2c0060083c5e5aaf41f8fd21b3b619c61a18","registro_original":{"id_fonte":"930787","tribunal":"STJ","orgao_julgador":"TERCEIRA TURMA","classe":"REsp","classe_descricao":"RECURSO ESPECIAL","numero_processo":"1936388","numero_registro":"202101333811","relator":"HUMBERTO MARTINS","data_julgamento":"2025-10-20","data_publicacao":"2025-10-23","tipo_decisao":"ACÓRDÃO","ementa":"Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Transplante\nhepático. Rol da ANS. Cobertura obrigatória. Dano moral. materia\nafetada com repetitivo. retorno à origem. .\rI. Caso em exame\r1.\nRecurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra\nacórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve\nsentença condenando a operadora ao custeio de transplante hepático\nnecessário ao tratamento de atresia das vias biliares, além de\nindenização por danos morais.\r2. A decisão de primeiro grau\nreconheceu a abusividade da negativa de cobertura, mesmo diante da\nausência do procedimento no rol da ANS, considerando a urgência e\nnecessidade do tratamento prescrito por médico assistente.\r3. O\nTribunal de Justiça do Estado de São Paulo negou provimento ao\nrecurso de apelação da operadora, reafirmando a abusividade da\nnegativa de cobertura e a necessidade de indenização por danos\nmorais.\rII. Questão em discussão\r4. A questão em discussão consiste\nem saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura para\ntransplante hepático prescrito por médico assistente, sob a alegação\nde ausência do procedimento no rol da ANS e de realização em local\nnão credenciado.\rIII. Razões de decidir\r5. O rol da ANS é, em regra,\ntaxativo, mas admite mitigação em casos excepcionais, conforme\nentendimento consolidado pela Segunda Seção do STJ nos EREsp\n1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP, desde que observados critérios\ncomo inexistência de substituto terapêutico eficaz e comprovação da\neficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.\r6.\nNo caso concreto, o transplante hepático foi considerado o único\ntratamento adequado e necessário para a patologia do paciente, sendo\nabusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde.\r7.\nA revisão do valor dos reembolsos, da credencialidade dos locais de\nrealização do procedimento demandaria reexame de fatos e provas, o\nque é vedado em recurso especial pelas Súmulas 05 e 07 do STJ.\r8. A\nproteção ao consumidor, parte hipossuficiente na relação contratual,\ndeve prevalecer, evitando-se exclusões de cobertura que coloquem o\npaciente em situação de vulnerabilidade.\r9. A questão dos danos\nmorais foi afetada como representativo de controvérsia pelo meio do\ntema 1365/STJ: (ProAfR no REsp n. 2.165.670/SP, relator Ministro\nRicardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, DJEN de 24/6/2025.).\rIV.\nDispositivo\rRecurso especial não conhecido em parte. Análise\nprejudicada dos danos morais.","dispositivo":"Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,\nacordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de\nJustiça, em Sessão Virtual de 14/10/2025 a 20/10/2025, por\nunanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto do Sr.\nMinistro Relator.\rOs Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura\nRibeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr.\nMinistro Relator.\rPresidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto\nMartins.","inteiro_teor":"","inteiro_teor_url":"","dispositivos_citados_urn":[],"sumulas_citadas":[],"referencias_legislativas_brutas":[],"jurisprudencia_citada":"","tema":"","fonte_url":"https://dadosabertos.web.stj.jus.br/dataset/74a99dea-a197-4d73-a169-d8c8f8f0b175/resource/68435b3b-ab21-4501-aaa0-a543996299ad/download/20251130.json","coletado_em":"2026-09-09T12:52:51Z","sha256_conteudo":"8dcbbef52c11f90687b1f0d67743cfd362c619485d9cd534ce86a2b49ea5646a","base_legal":"Lei 9.610/98 art. 8o, IV; CPC art. 189; dataset STJ sob Creative Commons Atribuicao","nivel_sigilo":null},"registro_original_integral":true,"campos_identificadores_removidos":[],"formato_caminhos_removidos":"JSON Pointer"}