{"schema":"wiki.casos-public-original.v1","id":118681,"origem":"stj","sha256_origem":"e98b43f22037e5698686cda5f87125766d2c8bb69287cf2a4fbf363df5f73c6b","registro_original":{"id_fonte":"939815","tribunal":"STJ","orgao_julgador":"TERCEIRA TURMA","classe":"REsp","classe_descricao":"RECURSO ESPECIAL","numero_processo":"2159079","numero_registro":"202402697571","relator":"HUMBERTO MARTINS","data_julgamento":"2025-12-15","data_publicacao":"2025-12-18","tipo_decisao":"ACÓRDÃO","ementa":"DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO\nEM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.\nI. CASO EM EXAME\n1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde\ncontra acórdão do Tribunal de Justiça da Paraíba que manteve a\ncondenação para custeio integral de tratamento médico em hospital\nnão credenciado, considerando a gravidade do quadro clínico do\npaciente e a ausência de alternativa eficaz na rede conveniada.\n2. O recorrido, portador de câncer com metástase óssea\ncomprometedora gravíssima, buscou autorização para tratamento no\nHospital Sírio Libanês, alegando a necessidade de técnicas avançadas\nnão disponíveis na rede credenciada local. A operadora indicou\nalternativa credenciada e questionou a ausência de requerimento\nadministrativo prévio.\n3. As instâncias ordinárias reconheceram a urgência e emergência do\ncaso, a inviabilidade de tratamento adequado na rede credenciada e\naplicaram a Teoria da Aparência para considerar o hospital como\nparte do conglomerado Unimed.\nII. QUESTÃO EM DISCUSSÃO\n4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano\nde saúde pode ser obrigada a custear tratamento em hospital não\ncredenciado, diante da gravidade do quadro clínico e da ausência de\nalternativa eficaz na rede conveniada; e (ii) saber se a aplicação\nda Teoria da Aparência e a flexibilização da taxatividade do rol da\nANS são cabíveis no caso concreto.\nIII. RAZÕES DE DECIDIR\n5. A jurisprudência do STJ admite a flexibilização da taxatividade\ndo rol da ANS em hipóteses excepcionais, desde que preenchidos\nrequisitos como inexistência de substituto terapêutico eficaz,\ncomprovação da eficácia do tratamento e recomendação de órgãos\ntécnicos de renome.\n6. As instâncias ordinárias constataram, com base nos laudos\nmédicos, que o tratamento no Hospital Sírio Libanês era\nindispensável e que não havia comprovação de alternativa eficaz na\nrede credenciada, enquadrando-se nos critérios de mitigação da\ntaxatividade do rol da ANS.\n7. A aplicação da Teoria da Aparência foi fundamentada na\napresentação do Sistema Unimed como um conglomerado, o que atraiu a\nresponsabilidade da operadora pelo custeio do tratamento no hospital\nindicado.\n8. A revisão das conclusões das instâncias ordinárias demandaria\nreexame de provas e interpretação de cláusulas contratuais,\nprovidências vedadas em sede de recurso especial, conforme as\nSúmulas 5 e 7 do STJ.\n9. A ausência de requerimento administrativo prévio foi justificada\npela urgência da situação e pela alegada recusa extraoficial, fatos\nque não podem ser reexaminados em recurso especial.\nIV. DISPOSITIVO\nResultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido.\n.","dispositivo":"Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima\nindicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior\nTribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 09/12/2025 a 15/12/2025,\npor unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto do Sr.\nMinistro Relator.\nOs Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela\nTeixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.\nPresidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.","inteiro_teor":"","inteiro_teor_url":"","dispositivos_citados_urn":[],"sumulas_citadas":[],"referencias_legislativas_brutas":[],"jurisprudencia_citada":"","tema":"","fonte_url":"https://dadosabertos.web.stj.jus.br/dataset/74a99dea-a197-4d73-a169-d8c8f8f0b175/resource/9340d145-c937-4fba-8b95-edeba199d25e/download/20251231.json","coletado_em":"2026-09-09T12:52:51Z","sha256_conteudo":"57a83e0e6a54286f8aff35a6633db2de57d6027519524d348a32cfe9bf6dcc4f","base_legal":"Lei 9.610/98 art. 8o, IV; CPC art. 189; dataset STJ sob Creative Commons Atribuicao","nivel_sigilo":null}}