{"schema":"wiki.casos-public-original.v1","id":119920,"origem":"stj","sha256_origem":"bce0d98546626495cc5b08c37ec289056c7b928382c450df5ccb4ca5ef61d973","registro_original":{"id_fonte":"940107","tribunal":"STJ","orgao_julgador":"QUARTA TURMA","classe":"REsp","classe_descricao":"RECURSO ESPECIAL","numero_processo":"2049046","numero_registro":"202300202498","relator":"RAUL ARAÚJO","data_julgamento":"2025-11-03","data_publicacao":"2025-11-10","tipo_decisao":"ACÓRDÃO","ementa":"RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.\nPLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS.\nCRITÉRIOS LEGAIS E JURISPRUDENCIAIS. LEI 14.454/2022. NECESSIDADE DE\nANÁLISE DOS CRITÉRIOS TÉCNICOS E DE REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.\nRECURSO PROVIDO PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM.\nI.\nCASO EM EXAME\n1. Recurso Especial interposto por operadora de plano\nde saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça que manteve a\nobrigação de custear exame de Tomografia de Coerência Óptica\nMonocular, não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde\nSuplementar (ANS), sob o fundamento de que os planos de saúde não\npodem limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico.\nII.\nQUESTÃO EM DISCUSSÃO\n2. Há três questões em discussão: (I) saber se\nhá negativa de prestação jurisdicional por omissão no enfrentamento\ndo art. 10, § 4º, da Lei 9.656/98 e da taxatividade do rol da ANS;\n(II) saber se a ausência de previsão do exame no rol da ANS autoriza\na negativa de cobertura pela operadora; (III) saber se é válida a\ncláusula contratual que restringe o tratamento indicado pelo médico\nassistente, com base na legislação setorial e no CDC.\nIII. RAZÕES DE\nDECIDIR\n3. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar,\nembora não seja taxativo em sentido absoluto após a Lei 14.454/2022,\nconstitui a referência básica para a cobertura dos planos privados\nde assistência à saúde.\n4. Admite-se a cobertura de tratamento ou\nprocedimento não previsto no rol da ANS, desde que preenchidos os\nrequisitos técnicos objetivos inseridos no art. 10, § 13, da Lei\n9.656/98, a saber: comprovação de eficácia à luz das ciências da\nsaúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou\nrecomendação pela CONITEC ou por órgão de avaliação de tecnologias\nem saúde de renome internacional.\n5. A jurisprudência do STJ,\nfirmada nos EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, reconhece a\npossibilidade de relativização da taxatividade do rol da ANS em\nhipóteses excepcionais, quando verificada a imprescindibilidade\nterapêutica mediante critérios técnicos.\n6. O acórdão recorrido se\npauta apenas no entendimento de que a limitação do tratamento não\ncabe à operadora, mas sim ao médico assistente, sem examinar os\nrequisitos técnicos trazidos pela Lei 14.454/2022 e pela Segunda\nSeção do STJ, o que impede o deslinde da controvérsia pela Corte\nSuperior.\n7. O retorno dos autos à instância de origem é imperioso\npara que se proceda à análise fática e técnica do preenchimento das\ncondicionantes legais e jurisprudenciais que autorizam a cobertura\nexcepcional.\nIV. DISPOSITIVO\n8. Recurso especial provido para cassar\no acórdão e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem.","dispositivo":"Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,\nacordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de\nJustiça, em Sessão Virtual de 28/10/2025 a 03/11/2025, por\nunanimidade, conhecer do recurso e lhe dar provimento, nos termos do\nvoto do Sr. Ministro Relator.Os Srs. Ministros Maria Isabel\nGallotti, Antonio Carlos Ferreira, Marco Buzzi e João Otávio de\nNoronha votaram com o Sr. Ministro Relator.Presidiu o julgamento o\nSr. Ministro João Otávio de Noronha.","inteiro_teor":"","inteiro_teor_url":"","dispositivos_citados_urn":["urn:lex:br:federal:lei:1998-06-03;9656!art10_par4","urn:lex:br:federal:lei:2022-09-21;14454"],"sumulas_citadas":[],"referencias_legislativas_brutas":["LEG:FED LEI:014454 ANO:2022","LEG:FED LEI:009656 ANO:1998\n***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À\nSAÚDE\n ART:00010 PAR:00004 PAR:00013"],"jurisprudencia_citada":"(ROL DA ANS - TAXATIVIDADE - SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS)\n STJ - <>-SP, <>-SP\n(PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS -\nNECESSIDADE DE AVERIGUAÇÃO DAS PECULIARIDADES - RETORNO À ORIGEM)\n STJ - <>-SP,\n <>-DF","tema":"","fonte_url":"https://dadosabertos.web.stj.jus.br/dataset/bab65848-f287-4146-8273-e58faee39ad2/resource/3bc31c26-3055-40cb-bd08-1f6fbb359fac/download/20251231.json","coletado_em":"2026-09-10T12:42:21Z","sha256_conteudo":"1a17173067b434800f3ae0ebd7ff65eb54dc500ee5ef6f42f80cd64fc22afd91","base_legal":"Lei 9.610/98 art. 8o, IV; CPC art. 189; dataset STJ sob Creative Commons Atribuicao","nivel_sigilo":null},"registro_original_integral":true,"qualidade_textual":{"schema":"wiki.casos-qualidade-textual.v1","verificacao":"presenca_de_U+FFFD","escopo":"chaves_e_valores_da_representacao_publica","sha256_fonte_preservada":"bce0d98546626495cc5b08c37ec289056c7b928382c450df5ccb4ca5ef61d973","tem_alerta":false,"ocorrencias":0,"campos_afetados":0,"caminhos":[],"formato_caminhos":"JSON Pointer relativo ao registro público","caminhos_omitidos":0,"limite_caminhos":128,"origem_da_substituicao":"nao_determinada_por_esta_verificacao","aviso":""},"campos_identificadores_removidos":[],"formato_caminhos_removidos":"JSON Pointer"}