{"schema":"wiki.casos-public-original.v1","id":123592,"origem":"stj","sha256_origem":"af6410a61418864b64093c00ddf874ac8b296c5a0c08ab8e65f4d0e1a87737ce","registro_original":{"id_fonte":"948920","tribunal":"STJ","orgao_julgador":"TERCEIRA TURMA","classe":"REsp","classe_descricao":"RECURSO ESPECIAL","numero_processo":"2178917","numero_registro":"202404023291","relator":"HUMBERTO MARTINS","data_julgamento":"2026-02-09","data_publicacao":"2026-02-12","tipo_decisao":"ACÓRDÃO","ementa":"DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE\nPROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA.\nI. CASO EM EXAME\n1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde\ncontra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que\nmanteve sentença de procedência em ação cominatória, determinando o\ncusteio de órtese craniana prescrita para menor portador de\nCranioestenose Sagital.\n2. A decisão de primeiro grau fundamentou-se na abusividade da\nnegativa de cobertura, considerando a órtese essencial para o\ntratamento pós-cirúrgico e para evitar sequelas funcionais graves. O\nTribunal de origem confirmou a sentença, destacando a aplicação da\nLei nº 14.454/2022, que flexibilizou o rol de procedimentos da ANS.\nII. QUESTÃO EM DISCUSSÃO\n3. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de\nplano de saúde está obrigada a custear a órtese craniana prescrita\npara o menor, considerando: (i) a alegação de que a órtese não está\nligada a ato cirúrgico e não consta do rol de procedimentos da ANS;\ne (ii) a aplicação da Lei n. 14.454/2022 e da jurisprudência do STJ\nsobre a flexibilização da taxatividade do rol.\nIII. RAZÕES DE DECIDIR\n4. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa\ndo Consumidor, atraindo a interpretação das cláusulas contratuais\nem favor do consumidor, parte hipossuficiente na relação.\n5. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a\ntratamento prescrito por médico habilitado, sob pena de frustrar a\nfinalidade do contrato e o direito fundamental à saúde.\n6. A jurisprudência do STJ reconhece que o rol de procedimentos da\nANS é, em regra, taxativo, mas admite flexibilização em casos\nexcepcionais, conforme consolidado nos EREsp n. 1.889.704/SP e\n1.886.929/SP e corroborado pela Lei n. 14.454/2022.\n7. No caso concreto, a órtese craniana foi indicada como tratamento\nessencial para evitar uma cirurgia mais invasiva e de alto risco,\nsendo equiparada a um procedimento indispensável à proteção da saúde\ndo beneficiário.\n8. A negativa de cobertura pela operadora, baseada na ausência de\nprevisão contratual e regulatória, é abusiva, considerando a\neficácia comprovada da órtese e sua necessidade para o tratamento da\npatologia do menor.\n9. A tentativa de reverter o julgado implicaria reanálise de fatos e\nprovas, vedada em sede de recurso especial pelas Súmulas n. 5 e 7\ndo STJ.\nIV. DISPOSITIVO\nRecurso especial improvido.","dispositivo":"Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,\nacordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de\nJustiça, em Sessão Virtual de 03/02/2026 a 09/02/2026, por\nunanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr.\nMinistro Relator.\nOs Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela\nTeixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.\nPresidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.","inteiro_teor":"","inteiro_teor_url":"","dispositivos_citados_urn":[],"sumulas_citadas":[],"referencias_legislativas_brutas":[],"jurisprudencia_citada":"","tema":"","fonte_url":"https://dadosabertos.web.stj.jus.br/dataset/74a99dea-a197-4d73-a169-d8c8f8f0b175/resource/ac2684b2-db35-4a9f-87e9-8d078e60fb77/download/20260228.json","coletado_em":"2026-09-09T12:52:51Z","sha256_conteudo":"55079c9b799d68234ec601440a4b27c76aacd5c57a2f9b055468c834ba632a03","base_legal":"Lei 9.610/98 art. 8o, IV; CPC art. 189; dataset STJ sob Creative Commons Atribuicao","nivel_sigilo":null},"registro_original_integral":true,"qualidade_textual":{"schema":"wiki.casos-qualidade-textual.v1","verificacao":"presenca_de_U+FFFD","escopo":"chaves_e_valores_da_representacao_publica","sha256_fonte_preservada":"af6410a61418864b64093c00ddf874ac8b296c5a0c08ab8e65f4d0e1a87737ce","tem_alerta":false,"ocorrencias":0,"campos_afetados":0,"caminhos":[],"formato_caminhos":"JSON Pointer relativo ao registro público","caminhos_omitidos":0,"limite_caminhos":128,"origem_da_substituicao":"nao_determinada_por_esta_verificacao","aviso":""},"campos_identificadores_removidos":[],"formato_caminhos_removidos":"JSON Pointer"}