{"schema":"wiki.casos-public-original.v1","id":1468,"origem":"stj","sha256_origem":"1c07f4de772ade5829867df0f6e1fe479d28b94c6f699c4f0d712dca2a1318a7","registro_original":{"id_fonte":"000815397","tribunal":"STJ","orgao_julgador":"QUARTA TURMA","classe":"AgInt no REsp","classe_descricao":"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL","numero_processo":"1933552","numero_registro":"202101151615","relator":"LUIS FELIPE SALOMÃO","data_julgamento":"2022-03-15","data_publicacao":"2022-05-25","tipo_decisao":"ACÓRDÃO","ementa":"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - PLANO DE\nSAÚDE - NEGATIVA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE COLOCAÇÃO DE\nMARCA-PASSO - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU\nPROVIMENTO AO RECLAMO DA OPERADORA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS\nPEDIDOS NA INICIAL - INSURGÊNCIA DO AUTOR - AGRAVO INTERNO PROVIDO.\n1. Depreende-se dos autos que: a) o procedimento cirúrgico de\ncolocação de marcapasso era considerado imprescindível para o\ntratamento da enfermidade acometida pelo autor; b) a cirurgia era de\nser realizada com urgência, pois a manutenção do quadro decorrente\ndas arritmias acarretava risco à vida do paciente; e, c) a negativa\nde cobertura foi considerada indevida.\n2. As alegações da parte ré, nas razões do recurso especial, segundo\nas quais o tratamento, supostamente sem conformidade técnica, teria\nsido realizado em rede não credenciada e fora da área de\nabrangência, bem ainda que o procedimento de colocação do marcapasso\nnão estaria coberto diante de cláusula contratual expressa, refogem\naos limites da moldura fática delineada pelas instâncias\nordinárias, constituindo indevida inovação recursal.\n2.1 Tais teses desbordam do objeto da análise a ser realizada por\nesta Corte Superior, pois, para tanto, seria necessário se imiscuir\nno quadro fático ensejador do conflito entre as partes, e, também,\naveriguar o conteúdo de cláusulas contratuais, mecanismos que a um\nsó tempo ensejam inegável supressão de instância e violam os ditames\ndas Súmulas 5 e 7/STJ.\n3. Consoante entendimento sedimentado no STJ, o reembolso das\ndespesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da\nrede credenciada somente pode ser admitido em hipóteses\nexcepcionais, que compreendam a inexistência ou insuficiência de\nserviço credenciado no local - por falta de oferta ou em razão de\nrecusa indevida de cobertura do tratamento -, bem como urgência ou\nemergência do procedimento, observadas as obrigações contratuais e\nexcluídos os valores que excederem a tabela de preços praticados no\nrespectivo produto.\n3.1 No caso concreto, além de se presumir que a enfermidade estava\ncoberta pelo plano de saúde, pois a matéria sequer fora debatida na\norigem, o procedimento cirúrgico em questão se revestia de\nurgência/emergência, tendo a operadora negado o tratamento da\nenfermidade (recusa indevida), razão pela qual é cabível o reembolso\npleiteado, no limite da tabela de preços do plano, excluídas as\ndespesas que refogem à cobertura contratual, tais como referentes a\nhospedagem, transporte e alimentação.\n4. O dano moral inicialmente fixado em R$ 100.000,00 (cem mil reais)\nfoi reduzido pela Corte local para R$ 10.000,00 (dez mil reais),\nante a recusa sistemática e indevida do plano de saúde no custeio e\nliberação do tratamento cirúrgico necessário à manutenção da vida do\npaciente, portanto, com caráter de urgência/emergência. Tal\nmontante é condizente com o abalo sofrido pelo autor e encontra-se\nnos limites da razoabilidade e proporcionalidade.\n4.1 Para modificar as conclusões consignadas no acórdão impugnado e\nconcluir estar exagerado o quantum indenizatório como quer a\noperadora do plano de saúde, seria necessária a incursão no conjunto\nfático-probatório das provas e nos elementos de convicção dos\nautos, o que é vedado em sede de recurso especial (Súmula nº 7 do\nSTJ).\n5. Agravo interno provido para conhecer em parte do recurso especial\nda operadora do plano de saúde e, nessa extensão, dar-lhe parcial\nprovimento, mantendo a determinação das instâncias ordinárias quanto\nao dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas\npelo autor, excluídos os valores que excederem os preços de tabela\ndo plano, bem como os custos com hospedagem, transporte e\nalimentação, conforme contrato estabelecido entre as partes.","dispositivo":"Vistos, relatados e discutidos os autos em que são partes as acima\nindicadas, acordam os Ministros da Quarta Turma do Superior Tribunal\nde Justiça  após o voto-vista do Ministro Marco Buzzi dando\nprovimento ao agravo interno, divergindo do relator, e os votos do\nMinistro Raul Araújo, da  Ministra Maria Isabel Gallotti e do\nMinistro Antonio Carlos Ferreira no mesmo sentido, por maioria, dar\nprovimento ao agravo interno,  para dar parcial provimento ao\nrecurso especial da operadora do plano de saúde, nos termos do voto\ndivergente do Ministro Marco Buzzi, que lavrará o acórdão. Vencido o\nrelator. Votaram com o Sr. Ministro Marco Buzzi os Srs. Ministros\nRaul Araújo, Maria Isabel Gallotti e Antonio Carlos Ferreira.","inteiro_teor":"","inteiro_teor_url":"","dispositivos_citados_urn":[],"sumulas_citadas":[],"referencias_legislativas_brutas":[],"jurisprudencia_citada":"","tema":"","fonte_url":"https://dadosabertos.web.stj.jus.br/dataset/bab65848-f287-4146-8273-e58faee39ad2/resource/64396611-0f91-4d13-9dea-dd961f8f6bd3/download/20220531.json","coletado_em":"2026-09-09T12:52:51Z","sha256_conteudo":"17fd6055f4a8264911b2368d4c096e6331bb67f95ba43d2a7bfb1956725b0acc","base_legal":"Lei 9.610/98 art. 8o, IV; CPC art. 189; dataset STJ sob Creative Commons Atribuicao","nivel_sigilo":null},"registro_original_integral":true,"campos_identificadores_removidos":[],"formato_caminhos_removidos":"JSON Pointer"}