{"schema":"wiki.casos-public-original.v1","id":18544,"origem":"stj","sha256_origem":"71d47e4932b70c3eb2f2495f979fbff5ceb380544a097e2b0e8f0d0c28e6058b","registro_original":{"id_fonte":"000831805","tribunal":"STJ","orgao_julgador":"TERCEIRA TURMA","classe":"REsp","classe_descricao":"RECURSO ESPECIAL","numero_processo":"1959929","numero_registro":"202100219333","relator":"MARCO AURÉLIO BELLIZZE","data_julgamento":"2022-11-22","data_publicacao":"2022-11-30","tipo_decisao":"ACÓRDÃO","ementa":"RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO\nJURISDICIONAL. INEXISTÊNCIA. CESSÃO DE DIREITO AO REEMBOLSO DAS\nDESPESAS MÉDICAS REALIZADAS EM CLÍNICA E LABORATÓRIO NÃO\nCREDENCIADOS À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE.\nAUSÊNCIA DE DESEMBOLSO PRÉVIO PELO SEGURADO. NEGÓCIO JURÍDICO NULO\nDE PLENO DIREITO, EM RAZÃO DA AUSÊNCIA DE OBJETO. NÃO HÁ DIREITO AO\nREEMBOLSO SEM O PRÉVIO DESEMBOLSO DOS VALORES. EXEGESE DO ART. 12,\nINCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998. PROCEDIMENTO SEM RESPALDO EM LEI OU\nEM RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. POSSIBILIDADE DE\nCOMETIMENTO DE FRAUDES. ACÓRDÃO REFORMADO. RESTABELECIMENTO DA\nSENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DA AÇÃO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.\n1. Cinge-se a controvérsia a definir se houve negativa de prestação\njurisdicional e se é possível a cessão de direitos ao reembolso das\ndespesas médico-hospitalares em favor de clínica particular - não\nconveniada à respectiva operadora de plano de saúde - que prestou\natendimento aos segurados sem exigir qualquer pagamento.\n2. Tendo o Tribunal de origem deliberado sobre os temas abordados\nnas razões do recurso especial, afasta-se a apontada negativa de\nprestação jurisdicional.\n3. Nos termos do que dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei n.\n9.656/1998, a operadora de plano de saúde é obrigada a proceder ao\nreembolso nos casos de i) urgência ou emergência ou ii) quando não\nfor possível a utilização dos serviços próprios, contratados,\ncredenciados ou referenciados pelas operadoras, observando-se os\nlimites do contrato e de acordo com as despesas efetuadas pelo\nbeneficiário.\n4. O direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o\nbeneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado\npreviamente os valores com a assistência à saúde, sendo\nimprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais\nprevistos na Lei dos Planos de Saúde. Só a partir daí é que haverá a\naquisição do direito pelo segurado ao reembolso das despesas médicas\nrealizadas. Antes disso, haverá mera expectativa de direito.\n5. Dessa forma, se o usuário do plano não despendeu nenhum valor a\ntítulo de despesas médicas, mostra-se incabível a transferência do\ndireito ao reembolso, visto que, na realidade, esse direito sequer\nexistia. Logo, o negócio jurídico firmado entre as recorridas\n(clínica e laboratório) e os segurados da recorrente - cessão de\ndireito ao reembolso sem prévio desembolso - operou-se sem objeto, o\nque o torna nulo de pleno direito.\n6. Sem lei específica ou regulamentação expressa da Agência Nacional\nde Saúde - ANS, não há como permitir que clínicas e laboratórios não\ncredenciados à operadora de plano de saúde criem uma nova forma de\nreembolso (\"reembolso assistido ou auxiliado\"), em completo\ndesvirtuamento da própria lógica do sistema preconizado na Lei n.\n9.656/1998, dando margem, inclusive, a situações de falta de\ncontrole na verificação da adequação e valores das consultas,\nprocedimentos e exames solicitados, o que poderia prejudicar todo o\nsistema atuarial do seguro e, em último caso, os próprios segurados.\n7. Recurso especial provido.","dispositivo":"Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,\nacordam os Ministros da Terceira Turma, por unanimidade, dar\nprovimento ao recurso especial, nos termos do voto do Sr. Ministro\nRelator.\nOs Srs. Ministros Moura Ribeiro, Nancy Andrighi e Ricardo Villas\nBôas Cueva (Presidente) votaram com o Sr. Ministro Relator.\nAusente, justificadamente, o Sr. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino.","inteiro_teor":"","inteiro_teor_url":"","dispositivos_citados_urn":[],"sumulas_citadas":[],"referencias_legislativas_brutas":[],"jurisprudencia_citada":"","tema":"","fonte_url":"https://dadosabertos.web.stj.jus.br/dataset/74a99dea-a197-4d73-a169-d8c8f8f0b175/resource/a370fa6b-10bd-43b7-8873-8fde48d0c073/download/20221231.json","coletado_em":"2026-09-08T19:42:19Z","sha256_conteudo":"35d6e8172a8dd465d1e5c69e35b64364431e022ac5125bc4334c2a122b63c784","base_legal":"Lei 9.610/98 art. 8o, IV; CPC art. 189; dataset STJ sob Creative Commons Atribuicao","nivel_sigilo":null},"registro_original_integral":true,"campos_identificadores_removidos":[],"formato_caminhos_removidos":"JSON Pointer"}