{"schema":"wiki.casos-public-original.v1","id":23404,"origem":"stj","sha256_origem":"dac6a3606e2a8405031b5a604e42f3619a12ac800afb87f018c25af9fbb0413e","registro_original":{"id_fonte":"000836103","tribunal":"STJ","orgao_julgador":"QUARTA TURMA","classe":"AgInt no AREsp","classe_descricao":"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL","numero_processo":"2083773","numero_registro":"202200643170","relator":"ANTONIO CARLOS FERREIRA","data_julgamento":"2023-02-13","data_publicacao":"2023-02-22","tipo_decisao":"ACÓRDÃO","ementa":"PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO\nESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO.\nPOSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.\nAUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA.\nILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO\nINTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE\nFATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.\n1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir,\nem hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações\ncontidas na lista da ANS: \"1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em\nSaúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou\nseguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante\ndo Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento\neficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a\ncontratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo\ncontratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não\nhavendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos\ndo Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura\ndo tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde\nque (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a\nincorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja\ncomprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em\nevidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome\nnacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja\nrealizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do\nmagistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde,\nincluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos\nem Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento\ndo feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad\ncausam da ANS\" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE\nSALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).\n2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a\nSegunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem\nlimite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos\nseguintes termos: \"a) para o tratamento de autismo, não há mais\nlimitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA\nestão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em\nrelatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de\nTecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de\n2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do\nComportamento Aplicada - ABA.\"\n3. O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura,\npelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem\nlimitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.\n4. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por\ncirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do\nbeneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a\nSegunda Seção também firmou o entendimento de que \"o reembolso das\ndespesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com\ntratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser\nadmitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência\nou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no\nlocal e urgência ou emergência do procedimento\" (EAREsp\n1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em\n14/10/2020, DJe de 17/12/2020).\n5. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido,\nde o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em\nsua rede credenciada, \"razão pela qual não há como se falar em\naplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos\nsemelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral\"\n(AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro\nRAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021).\n6. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.956.468/SP, de minha relatoria,\nQUARTA TURMA, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022.\n7. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem\nrevolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do\nSTJ).\n8. Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o\nentendimento do Tribunal de origem sobre a obrigação da empresa de\nsaúde de custear a terapêutica postulada, indisponível na rede\ncredenciada.\n9. Agravo interno a que se nega provimento.","dispositivo":"Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,\nacordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de\nJustiça, em sessão virtual de 07/02/2023 a 13/02/2023, por\nunanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr.\nMinistro Relator.\nOs Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Raul Araújo, Maria Isabel\nGallotti e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.\nPresidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo.","inteiro_teor":"","inteiro_teor_url":"","dispositivos_citados_urn":[],"sumulas_citadas":["STJ:7"],"referencias_legislativas_brutas":["LEG:FED SUM:****** ANO:****\n***** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA\n SUM:000007"],"jurisprudencia_citada":"(PLANO DE SAÚDE - ROL DA ANS - NATUREZA TAXATIVA - FLEXIBILIZAÇÃO\nEXCEPCIONAL)\n STJ - <>-SP\n(PLANO DE SAÚDE - ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - REEMBOLSO -\nADMISSÃO EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS)\n STJ - <>-ES\n(PLANO DE SAÚDE - SERVIÇO INEXISTENTE NA CREDE CONVENIADA -\nREEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES)\n STJ - <>-SP,\n <>-SP,\n <>-SP,\n {{REsp 2027985}}-SP,\n {{REsp 2007227}}-SP","tema":"","fonte_url":"https://dadosabertos.web.stj.jus.br/dataset/bab65848-f287-4146-8273-e58faee39ad2/resource/cb012eaa-a1b5-484e-a430-8b0050385255/download/20230331.json","coletado_em":"2026-09-09T12:52:51Z","sha256_conteudo":"38dd88190476f038e3977b5b717af2f0338970e3f5a895355de90e4e5da04dd6","base_legal":"Lei 9.610/98 art. 8o, IV; CPC art. 189; dataset STJ sob Creative Commons Atribuicao","nivel_sigilo":null}}