{"schema":"wiki.casos-public-original.v1","id":42405,"origem":"stj","sha256_origem":"9cf4544ea6f6ff7970655adc911b74c093dec69251a500b12b2188aa814d1013","registro_original":{"id_fonte":"000855964","tribunal":"STJ","orgao_julgador":"TERCEIRA TURMA","classe":"REsp","classe_descricao":"RECURSO ESPECIAL","numero_processo":"2001108","numero_registro":"202201333395","relator":"NANCY ANDRIGHI","data_julgamento":"2023-10-03","data_publicacao":"2023-10-09","tipo_decisao":"ACÓRDÃO","ementa":"RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE\nCLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO\nPEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA\nOPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO\nAMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA\nOPERADORA.\n1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e\ncompensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi\nextraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e\nconcluso ao gabinete em 16/05/2022.\n2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de\ncoparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit.\n3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões\nconduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou\nfonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a\nnecessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura\nhospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no\nconceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS.\n4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o\nprocedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase\no fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que,\nevidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do\nfator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que,\nconcretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.\n5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do\nfator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada\nsuficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido\npara cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde\nsobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames,\natendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o\nefetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço.\n6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento\nintegral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator\nrestritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por\nanalogia, o disposto no art. 19, II, \"b\", da RN-ANS 465/2022, para\nlimitar a cobrança \"ao máximo de cinquenta por cento do valor\ncontratado entre a operadora de planos privados de assistência à\nsaúde e o respectivo prestador de serviços de saúde\".\n7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência\ndos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição\nfinanceira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro,\npara a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade\npaga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do\nmecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da\ncontraprestação paga pelo beneficiário.\n8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para\nmanter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo\nbeneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação,\nrespeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite\nmáximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de\nsaúde e o respectivo prestador de serviço.\n9. Recurso especial conhecido e provido em parte.","dispositivo":"Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da\nTerceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos\nvotos e das notas taquigráficas constantes dos autos. por\nunanimidade, conhecer do recurso especial e dar-lhe parcial\nprovimento, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs.\nMinistros Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e Moura\nRibeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.\nAusente, justificadamente, o Sr. Ministro Marco Aurélio Bellizze.","inteiro_teor":"","inteiro_teor_url":"","dispositivos_citados_urn":["urn:lex:br:federal:lei:1998-06-03;9656!art16"],"sumulas_citadas":[],"referencias_legislativas_brutas":["LEG:FED LEI:009656 ANO:1998\n***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À\nSAÚDE\n ART:00016 INC:00008","LEG:FED RES:000008 ANO:1998\n ART:00002 INC:00007 ART:00004 INC:00001 LET:A\n(CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR - CONSU)","LEG:FED RSN:000465 ANO:2022\n ART:00018 ART:00019 INC:00002 LET:B\n(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)"],"jurisprudencia_citada":"(PLANO DE SAÚDE - CO-PARTICIPAÇÃO - LEGALIDADE)\n STJ - <>-RS, <>-MG,\n <>-SP, <>-SP\n(PLANO DE SAÚDE - CO-PARTICIPAÇÃO - LIMITE)\n STJ - <>-SP","tema":"","fonte_url":"https://dadosabertos.web.stj.jus.br/dataset/74a99dea-a197-4d73-a169-d8c8f8f0b175/resource/b1e58dd9-e4a1-4246-b251-3e6429b43e44/download/20231031.json","coletado_em":"2026-09-08T19:42:19Z","sha256_conteudo":"5e0d094e87df29a44147fb9b82791fbc831d206cea6450bbbf7340306d3b40aa","base_legal":"Lei 9.610/98 art. 8o, IV; CPC art. 189; dataset STJ sob Creative Commons Atribuicao","nivel_sigilo":null}}