# Registro público: STJ — 1980651

- **Origem:** stj
- **Órgão:** QUARTA TURMA
- **Classe:** AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
- **Grau:** 
- **Data de julgamento:** 2022-05-24
- **Publicação:** 2022-06-13
- **Ajuizamento:** 
- **Página canônica da Wiki Jurídica:** https://wikijuridica.com.br/casos/documento/4731/
- **Registro público da fonte (JSON):** https://wikijuridica.com.br/casos/documento/4731.json
- **Fonte primária preservada:** STJ, dados abertos de acórdãos
- **SHA-256 da fonte preservada:** 26fc8fccb3b7958590f3669540f73330a1253aced6e1d0b290670aaa60cba6f3

## Questão jurídica conforme a ementa oficial

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA.
POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO, REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM
NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE
ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. COBERTURA CONTRATUAL.
INEXISTÊNCIA. TEMA PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. REEMBOLSO, NOS
LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES
EXCEPCIONAIS. MANUTENÇÃO DO DECIDIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS,
EVITANDO-SE REFORMATIO IN PEJUS.

**Origem:** transcrição do STJ, sem tese jurídica inferida.

## Fundamentos documentados nos itens da ementa

- **Item 1 (texto oficial):** Há expressa e segura apuração, por parte das instâncias
ordinárias, de que: a) o procedimento cirúrgico não foi realizado em
situação de urgência ou emergência; b) havia, no plano de saúde,
profissionais e hospitais habilitados a realizar a cirurgia, tendo a
cirurgia sido feita em outro Município, por unilateral escolha do
autor; c) o plano de saúde tem abrangência geográfica contemplando
apenas a região Nordeste, malgrado o autor tenha optado por se
deslocar para o Município de São Paulo para planejamento e submissão
à cirurgia com cirurgião de grande renome; d) a própria "médica que
fazia o acompanhamento clínico do autor, igualmente ouvida em
instrução, afirmou que cirurgias dessa natureza eram realizadas na
cidade"; e) as instâncias ordinárias manifestaram a fundamentada
convicção de que, "em se tratando de procedimento de risco, a parte
autora optou em realizá-lo com médico famoso, especialista de
renome, na cidade de São Paulo, cujo honorário é bastante elevado,
sendo certo que apenas realiza procedimentos em caráter particular.
Tal opção, porém, não pode ser imputada ao plano de saúde
demandado".
- **Item 2 (texto oficial):** Conforme pacificado pela Segunda Seção, "O reembolso das despesas
médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com
tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser
admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência
ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no
local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n.
1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda
Seção, DJe de 17/12/2020). Com efeito, seria o caso de julgamento de
total improcedência do pedido exordial e não de imposição de
reembolso, ainda que limitado à tabela do plano de saúde - o que se
mantém, em vista da vedação da reformatio in pejus.
- **Item 3 (texto oficial):** Por um lado, "segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso
de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com
tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser
admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência
ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no
local e urgência ou emergência do procedimento" (AgInt no AREsp n.
1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de
28/5/2021). Por outro lado, não há cobertura contratual, pois
trata-se de procedimento cirúrgico eletivo, passível de realização
pela rede credenciada, tendo havido opção do Autor por se deslocar
para o Município de São Paulo [fora da área de abrangência
geográfica do contrato] para se submeter à cirurgia eletiva - sem
ser, pois, em circunstância em que tivesse sido surpreendido por
situação de urgência ou emergência exigidas pela Lei de regência,
que justificaria/legitimaria a intervenção estatal promovida na
relação contratual pelas instâncias ordinárias, para garantir o
reembolso nos limites da tabela do plano (AgInt nos EDcl no AREsp n.
1.403.514/ES, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma,
DJe de 23/11/2020).
- **Item 4 (texto oficial):** Agravo interno não provido.

## Ementa

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA.
POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO, REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM
NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE
ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. COBERTURA CONTRATUAL.
INEXISTÊNCIA. TEMA PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. REEMBOLSO, NOS
LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES
EXCEPCIONAIS. MANUTENÇÃO DO DECIDIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS,
EVITANDO-SE REFORMATIO IN PEJUS.
1. Há expressa e segura apuração, por parte das instâncias
ordinárias, de que: a) o procedimento cirúrgico não foi realizado em
situação de urgência ou emergência; b) havia, no plano de saúde,
profissionais e hospitais habilitados a realizar a cirurgia, tendo a
cirurgia sido feita em outro Município, por unilateral escolha do
autor; c) o plano de saúde tem abrangência geográfica contemplando
apenas a região Nordeste, malgrado o autor tenha optado por se
deslocar para o Município de São Paulo para planejamento e submissão
à cirurgia com cirurgião de grande renome; d) a própria "médica que
fazia o acompanhamento clínico do autor, igualmente ouvida em
instrução, afirmou que cirurgias dessa natureza eram realizadas na
cidade"; e) as instâncias ordinárias manifestaram a fundamentada
convicção de que, "em se tratando de procedimento de risco, a parte
autora optou em realizá-lo com médico famoso, especialista de
renome, na cidade de São Paulo, cujo honorário é bastante elevado,
sendo certo que apenas realiza procedimentos em caráter particular.
Tal opção, porém, não pode ser imputada ao plano de saúde
demandado".
2. Conforme pacificado pela Segunda Seção, "O reembolso das despesas
médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com
tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser
admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência
ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no
local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n.
1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda
Seção, DJe de 17/12/2020). Com efeito, seria o caso de julgamento de
total improcedência do pedido exordial e não de imposição de
reembolso, ainda que limitado à tabela do plano de saúde - o que se
mantém, em vista da vedação da reformatio in pejus.
3. Por um lado, "segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso
de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com
tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser
admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência
ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no
local e urgência ou emergência do procedimento" (AgInt no AREsp n.
1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de
28/5/2021). Por outro lado, não há cobertura contratual, pois
trata-se de procedimento cirúrgico eletivo, passível de realização
pela rede credenciada, tendo havido opção do Autor por se deslocar
para o Município de São Paulo [fora da área de abrangência
geográfica do contrato] para se submeter à cirurgia eletiva - sem
ser, pois, em circunstância em que tivesse sido surpreendido por
situação de urgência ou emergência exigidas pela Lei de regência,
que justificaria/legitimaria a intervenção estatal promovida na
relação contratual pelas instâncias ordinárias, para garantir o
reembolso nos limites da tabela do plano (AgInt nos EDcl no AREsp n.
1.403.514/ES, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma,
DJe de 23/11/2020).
4. Agravo interno não provido.

## Dispositivo / resultado textual

Vistos, relatados e discutidos estes autos, os Ministros da Quarta
Turma do Superior Tribunal de Justiça acordam, por unanimidade,
negar provimento ao agravo interno, nos termos do voto do Sr.
Ministro Relator. Os Srs. Ministros Raul Araújo, Antonio Carlos
Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Ausente, justificadamente, a Sra. Ministra Maria Isabel Gallotti.

## Referências extraídas



**Limite documental:** Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.


## Navegação contextual


**Nota:** processos com a mesma classificação ou norma podem ter fatos, fundamentos e desfechos divergentes. Ato/andamento não prova vitória, derrota ou trânsito em julgado.