{"schema":"wiki.casos-public-original.v1","id":4851,"origem":"stj","sha256_origem":"24cf118ac4a44d0c9b5bebb3a990446b9d91b47dc6fb86ea267824a3c92cfc1a","registro_original":{"id_fonte":"000818209","tribunal":"STJ","orgao_julgador":"QUARTA TURMA","classe":"AgInt no REsp","classe_descricao":"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL","numero_processo":"1764928","numero_registro":"201802302085","relator":"LUIS FELIPE SALOMÃO","data_julgamento":"2022-06-13","data_publicacao":"2022-06-17","tipo_decisao":"ACÓRDÃO","ementa":"AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA.\nPOSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA.\nPROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM\nNOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE\nESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA\nTABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, SALVO\nPREVISÃO CONTRATUAL DIVERSA. CONTRATO QUE PREVÊ REEMBOLSO, NOS\nLIMITES DA TABELA. PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS, EM\nMONTANTE AO SUPERIOR AO DA TABELA DA RELAÇÃO CONTRATUAL. PLEITO\nRECURSAL DESARRAZOADO.\n1. Conforme pacificado pela Segunda Seção, salvo expressa previsão\ncontratual diversa, o \"reembolso das despesas médico-hospitalares\nefetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora\nda rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses\nexcepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de\nestabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou\nemergência do procedimento\" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator\nMinistro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020).\n2. \"É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido\nde que, nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização\ndos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais,\no reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente\ncontratados com o plano de saúde. Precedentes\" (AgInt no REsp n.\n1.946.918/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira\nTurma, DJe de 25/5/2022.). No caso, como admitido pela própria\nseguradora, o contrato prevê o reembolso para procedimentos fora da\nrede credenciada - nos limites da tabela do seguro de saúde -, sendo\ncerto que trata-se de procedimento cirúrgico eletivo, passível de\nrealização pela rede credenciada, tendo havido opção do Autor por se\ndeslocar para a capital de outro Estado para planejamento com\ncirurgião renomado e submissão à cirurgia eletiva com a equipe\ndesse profissional - sem ser, pois, em circunstância em que tivesse\nsido surpreendido por situação de urgência ou emergência, que ainda\nassim não afastaria a limitação ao valor de tabela do plano de\nsaúde.\n3. \"O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código\nde Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve\nextrapolar os limites do contrato. Cumpre ao Poder Judiciário agir\ncom cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de\nacesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência\ncientífica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa\nabalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e\ntambém devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o\naumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente\nos demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde,\nalém de causar uma desestruturação administrativa (DRESCH, Renato\nLuís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as\nCâmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São\nPaulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126)\" (AgInt nos EDcl\nno AREsp 1403514/ES, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA\nTURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 23/11/2020).\n4. Agravo interno não provido.","dispositivo":"Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,\nacordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de\nJustiça, em sessão virtual de 07/06/2022 a 13/06/2022, por\nunanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr.\nMinistro Relator.\nOs Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos\nFerreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.\nPresidiu o julgamento o Sr. Ministro Luis Felipe Salomão.","inteiro_teor":"","inteiro_teor_url":"","dispositivos_citados_urn":[],"sumulas_citadas":[],"referencias_legislativas_brutas":[],"jurisprudencia_citada":"(ATENDIMENTO DE SAÚDE FORA DA REDE CREDENCIADA - REEMBOLSO DAS\nDESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO - ADMISSÃO\nEM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS)\n STJ - <>-ES,\n <>-SP,\n <>-SP,\n <>-SP,\n <>-SP,\n <>-ES\n(PLANO DE SAÚDE - ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - REEMBOLSO\nLIMITADO AOS PREÇOS E ÀS TABELAS EFETIVAMENTE CONTRATADOS)\n STJ - <>-SP\n(CONTRATOS DE SAÚDE SUPLEMENTAR - EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO DO\nCONTRATO)\n STJ - <>-ES","tema":"","fonte_url":"https://dadosabertos.web.stj.jus.br/dataset/bab65848-f287-4146-8273-e58faee39ad2/resource/a3bf71dc-a19a-4de8-a27f-fddf5944ffc0/download/20220630.json","coletado_em":"2026-09-09T12:52:51Z","sha256_conteudo":"ad70b7276aadfc2656b7c8ee6d11ed069496041293d286a5e7753bb39d0c76f7","base_legal":"Lei 9.610/98 art. 8o, IV; CPC art. 189; dataset STJ sob Creative Commons Atribuicao","nivel_sigilo":null},"registro_original_integral":true,"campos_identificadores_removidos":[],"formato_caminhos_removidos":"JSON Pointer"}