{"schema":"wiki.casos-public-original.v1","id":550,"origem":"stj","sha256_origem":"523555d66fe9856ad5405922b7620db49f6c4dd12d91a87e40481303250338f4","registro_original":{"id_fonte":"000813486","tribunal":"STJ","orgao_julgador":"TERCEIRA TURMA","classe":"REsp","classe_descricao":"RECURSO ESPECIAL","numero_processo":"1979876","numero_registro":"202104023431","relator":"NANCY ANDRIGHI","data_julgamento":"2022-05-03","data_publicacao":"2022-05-05","tipo_decisao":"ACÓRDÃO","ementa":"RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C\nINDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE\nEMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. ATENDIMENTO FORA DA REGIÃO\nGEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA\nDO CONTRATO. JULGAMENTO: CPC/2015.\n1. Ação de ressarcimento de despesas médicas c/c indenização por\ndanos materiais ajuizada em 09/10/2020, da qual foi extraído o\npresente recurso especial, interposto em 05/07/2021 e concluso ao\ngabinete em 21/01/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a\nobrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar,\nintegralmente, os valores despendidos pelo recorrido para custear a\nsua internação e a realização de procedimento cirúrgico de\nemergência em hospital não credenciado.\n3. Segundo os arts. 8o, VII, e 16, X, da Lei 9.656/1998, e de acordo\ncom os arts. 1o, § 1o, I, e 2o da Resolução 259/2011, a operadora\ndeverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e\nprocedimentos de saúde para o atendimento integral das coberturas\nprevistas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de\n1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja\nintegrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do\nproduto.\n4. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado\nà tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato,\ncabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando\nnão for possível a utilização dos serviços próprios, contratados,\ncredenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral\nconstitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é\na inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do\nconsequente dano material suportado pelo beneficiário (REsp\n1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe\n01/12/2020).\n5. Hipótese em que não se imputa à operadora o descumprimento de seu\ndever de prestar a assistência à saúde do beneficiário, que se\nencontrava fora da área geográfica de abrangência e de atuação do\nproduto, razão pela qual não há falar em indenização por danos\nmateriais e, por conseguinte, em reembolso integral, fazendo ele\njus, portanto, ao reembolso nos limites da tabela do contrato.\n6. Recurso especial conhecido e provido.","dispositivo":"Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da\nTerceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos\nvotos e das notas taquigráficas constantes dos autos, por\nunanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso especial nos\ntermos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Paulo de\nTarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellizze\ne Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.","inteiro_teor":"","inteiro_teor_url":"","dispositivos_citados_urn":["urn:lex:br:federal:lei:1998-06-03;9656!art12"],"sumulas_citadas":[],"referencias_legislativas_brutas":["LEG:FED LEI:009656 ANO:1998\n*****  LPSS-98    LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À\nSAÚDE\n        ART:00012 INC:00006","LEG:FED RES:000259 ANO:2011\n        ART:00001 PAR:00001 INC:00001 ART:00002\n(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)"],"jurisprudencia_citada":"(DANO MATERIAL - PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS\nMÉDICO-HOSPITALARES - REDE CREDENCIADA - ÁREA GEOGRÁFICA DE\nABRANGÊNCIA)\n   STJ - <<REsp 1840515>>-CE\n(PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES\nREALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA - HIPÓTESES EXCEPCIONAIS)\n   STJ - <<EAREsp 1459849>>-PR","tema":"","fonte_url":"https://dadosabertos.web.stj.jus.br/dataset/74a99dea-a197-4d73-a169-d8c8f8f0b175/resource/b61e0c9a-ba07-4322-99b6-d54e7a914d8d/download/20220531.json","coletado_em":"2026-09-08T19:42:19Z","sha256_conteudo":"b85cfb6ab61be305129e92e0fed9af7b4483e4246845c61c5fb128524b1b1887","base_legal":"Lei 9.610/98 art. 8o, IV; CPC art. 189; dataset STJ sob Creative Commons Atribuicao","nivel_sigilo":null}}