{"schema":"wiki.casos-public-original.v1","id":8997,"origem":"stj","sha256_origem":"df4cb3bbd041a5faeec848e5f9a2d599babcc164d3f6724805e1dfec9f8e920e","registro_original":{"id_fonte":"000820470","tribunal":"STJ","orgao_julgador":"SEGUNDA SEÇÃO","classe":"EREsp","classe_descricao":"EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL","numero_processo":"1886929","numero_registro":"202001916776","relator":"LUIS FELIPE SALOMÃO","data_julgamento":"2022-06-08","data_publicacao":"2022-08-03","tipo_decisao":"ACÓRDÃO","ementa":"EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA\nENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO\nROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.\nATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA\nLEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO\nADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA\nRELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O\nDIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS\nENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA\nEQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.\nENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC.\nAPLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O\nEQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA\nSEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A\nDISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA\nTESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM\nESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE\nCONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO.\n1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua\nfinalidade institucional de promover a defesa do interesse público\nna assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras\nsetoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e\nconsumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde\nno País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o\nRol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência\nbásica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de\n1998, e suas excepcionalidades.\n2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, §\n4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n.\n9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de\nprocedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica\npara os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa\ntoada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ\npropugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na\nforma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura\nobrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde\nSuplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas.\n3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora\nsubstituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo\nsobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as\npropostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante\ncritérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem\nalto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da\navaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde\nbaseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio\neconômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que\nnão há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas\npelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas\nresoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de\nsetembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei\n9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento\ninfralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de\nProcedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete\nassessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10,\ndevendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências\ncientíficas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a\nsegurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado,\nreconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a\nautorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos\nbenefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol\nde procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e\nIII - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no\nâmbito da saúde suplementar.\n4. O  Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde\nconstitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à\nsaúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e\nvulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar\nesse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a\ncobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem\no condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de\nsaúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes,\ntacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir\na saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade,\nsuprimir a própria existência do \"Rol mínimo\" e, reflexamente, negar\nacesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população.\n5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já\npacificou que \"as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente\nnos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº\n9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de\nnormas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há\nevidente prevalência da lei especial nova\" (EAREsp n. 988.070/SP,\nrelator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado\nem 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol\nda ANS é solução concebida pelo próprio legislador para\nharmonização da relação contratual buscada nas relações\nconsumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC,\nalheia às normas específicas inerentes à relação contratual.\n6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e\nobrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e\nusuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não\nfazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário\ndo médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e\neventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do\nserviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número\npossível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício\nprofissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da\nprofissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem\nde subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou\nmelhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol.\n7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir\ncomo arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima\nobrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos\nde Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia\ntambém a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e\npaciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado\ne assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos\ninteresses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de\nprodutos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e\nodontológica suplementar.\n8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito,\ndespertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o\nentendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal\ne imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores\n- deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da\nvulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum\nparalelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não\ndo fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos\ndispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da\nconcentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à\nANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias\nvoltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e\nsistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta\nigualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da\nCF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de\nsaúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento\ndos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste\nda mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de\nconsumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles,\nretirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de\nprocedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali\nelencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse\nentendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda\naumentada.\n9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das\natribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público\ndecidiram que, \"segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal\nde Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a\npresunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas\nagências reguladoras\", \"sendo inviável qualquer discussão acerca do\npróprio mérito administrativo\" (AgInt nos EDcl no REsp n.\n1.834.266/PR, relator  Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma,\njulgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não\né papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra\nconcepção defendida pelo julgador, sendo \"incabível substituição da\ndiscricionariedade técnica pela discricionariedade judicial\" (AgInt\nno REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques,\nSegunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021).\n10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e\nponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a\ncobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no\nRol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando\ndemonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica\nproduzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou\nodontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados,\nprioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras,\ncomo assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo,\nREsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em\nnão admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem\nexclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou\ndivorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se\nnesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do\nmagistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a\nquestão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do\nponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma\nideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c)\nnenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações\nsuperficiais.\n11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para\nadmissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das\nlimitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em\nSaúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou\nseguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante\ndo Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro\nprocedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é\npossível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de\naditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 -\nnão havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os\nprocedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de\nexcepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou\nodontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida\nexpressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da\nSaúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à\nluz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de\nórgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e\nestrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo\ninterinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise\nna área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de\nProcedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da\ncompetência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a\nilegitimidade passiva ad causam da ANS.\n12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia\nparanoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos\nmedicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética\ntranscraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho\nFederal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012,\nreconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e\nbipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o\nplanejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para\nas demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos\nEstados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano,\npode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de\npacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam\na tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou\nincontroverso nos autos.\n13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente\nregulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro\nclínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é\nrealmente a única solução imprescindível ao tratamento de\nenfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e\nProblemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver\nnas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância\nclínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do\nestado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura\nvindicada, que não tem preço significativamente elevado.\n14. Embargos de divergência a que se nega provimento.","dispositivo":"Vistos, relatados e discutidos estes autos, os Ministros da Segunda\nSeção do Superior Tribunal de Justiça acordam, após o voto-vista\nantecipado do Sr. Ministro Villas Bôas Cueva acompanhando o Sr.\nMinistro Relator com acréscimo de parâmetros, o aditamento ao voto\nda Sra. Ministra Nancy Andrighi mantendo a tese do rol\nexemplificativo, e o Sr. Ministro Relator ajustando seu voto para\nacolher as proposições trazidas pelo Sr. Ministro Villas Bôas Cueva,\npor maioria, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator,\nestabelecer a tese quanto à taxatividade, em regra, nos seguintes\ntermos:\n1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em\nregra, taxativo;\n2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar\ncom tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do\npaciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já\nincorporado ao Rol;\n3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação\nde aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;\n4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos\ndo Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do\ntratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que\n(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a\nincorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja\ncomprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em\nevidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome\nnacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja\nrealizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do\nmagistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da\nsaúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e\nEventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do\njulgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade\npassiva ad causam da ANS.\nVencidos quanto à tese da taxatividade os Srs. Ministros Nancy\nAndrighi, Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro.\nOs Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Ricardo Villas\nBôas Cueva, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze votaram com o Sr.\nMinistro Relator.\nPresidiu o julgamento o Sr. Ministro Antonio Carlos Ferreira.\nConsignado pedido de preferência pela Embargante UNIMED CAMPINAS\nCOOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, representada pelos Drs. ANA TEREZA\nBASÍLIO e MÁRCIO VIEIRA SOUTO COSTA FERREIRA.","inteiro_teor":"","inteiro_teor_url":"","dispositivos_citados_urn":["urn:lex:br:federal:constituicao:1988-10-05;1988!art196","urn:lex:br:federal:constituicao:1988-10-05;1988!art197","urn:lex:br:federal:lei:1990-09-11;8078","urn:lex:br:federal:lei:1998-06-03;9656!art10","urn:lex:br:federal:lei:1998-06-03;9656!art10_par4","urn:lex:br:federal:lei:1998-06-03;9656!art35","urn:lex:br:federal:lei:2000-01-28;9961!art3","urn:lex:br:federal:lei:2000-01-28;9961!art4","urn:lex:br:federal:lei:2022-03-03;14307"],"sumulas_citadas":[],"referencias_legislativas_brutas":["LEG:FED LEI:009961 ANO:2000\n        ART:00003 ART:00004 INC:00003","LEG:FED LEI:009656 ANO:1998\n*****  LPSS-98    LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À\nSAÚDE\n        ART:00010 PAR:00004 ART:0010D PAR:00003 INC:00001\n        INC:00002 INC:00003 ART:0035G\n(ART. 10-D, § 3º, I, II E III, COM A REDAÇÃO DADA PELA MEDIDA\nPROVISÓRIA 1.067/2021)","LEG:FED RSN:000439 ANO:2018\n(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)","LEG:FED RSN:000470 ANO:2021\n        ART:00002 ART:00003 ART:00004\n(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)","LEG:FED CFB:****** ANO:1988\n*****  CF-1988    CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988\n        ART:00196 ART:00197","LEG:FED LEI:008078 ANO:1990\n*****  CDC-90    CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR","LEG:FED LEI:014307 ANO:2022","LEG:FED RES:001986 ANO:2012\n(CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA - CFM)","LEG:FED MPR:001067 ANO:2021","LEG:FED RES:002057 ANO:2013\n(CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA - CFM)","LEG:FED ENU:****** ANO:2014\n*****  ENSA1(CNJ)    ENUNCIADO DA PRIMEIRA JORNADA DE DIREITO DA\nSAÚDE\n        NUM:00002 NUM:00014 NUM:00018 NUM:00021 NUM:00023\n        NUM:00031 NUM:00033 NUM:00036 NUM:00097"],"jurisprudencia_citada":"(PLANO DE SAÚDE - CONTRATOS - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - CDC -\nAPLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA - PREVALÊNCIA DA LEI ESPECIAL)\n   STJ - <<EAREsp 988070>>-SP,\n         <<REsp 1846502>>-DF\n(ATOS ADMINISTRATIVOS - PRESUNÇÃO DE LEGITIMIDADE - PODER JUDICIÁRIO\n- MÉRITO ADMINISTRATIVO)\n   STJ - <<AgInt nos EDcl no REsp 1834266>>-PR\n(SUBSTITUIÇÃO DA DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA PELA DISCRICIONARIEDADE\nJUDICIAL - IMPOSSIBILIDADE)\n   STJ - <<AgInt no REsp 1823636>>-PR\n(MATÉRIAS TÉCNICAS - PROVA PERICIAL - NECESSIDADE)\n   STJ - <<REsp 1124552>>-RS (RECURSO REPETITIVO - TEMA(s) 572)\n(PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA\nNACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS - TRATAMENTO NÃO PREVISTO -\nEXCEPCIONALIDADE)\n   STJ - <<REsp 1729566>>-SP,\n         <<AgInt no AREsp 1418746>>-RJ,\n         <<AgInt no AgInt no AREsp 1713532>>-SP,\n         <<AgInt no REsp 1891218>>-GO,\n         <<AgInt no AREsp 1738629>>-GO,\n         {{REsp 1943146}}-SP\n(PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - MAGISTRADO - INSTRUÇÃO PROCESSUAL -\nINFORMAÇÕES DO NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO OU CÂMARA TÉCNICA - OUTROS\nSERVIÇOS DE ATENDIMENTO ESPECIALIZADO)\n   STJ - <<REsp 1729566>>-SP","tema":"","fonte_url":"https://dadosabertos.web.stj.jus.br/dataset/7107650a-f26c-4900-bffd-4492af6361cf/resource/2077a31f-b119-450b-8ebd-cd554e11131a/download/20220831.json","coletado_em":"2026-09-10T12:42:21Z","sha256_conteudo":"4ef6d35cf0db7d4a2cd8826734973d3951a579b8af138d64ae5fc038fc460935","base_legal":"Lei 9.610/98 art. 8o, IV; CPC art. 189; dataset STJ sob Creative Commons Atribuicao","nivel_sigilo":null},"registro_original_integral":true,"campos_identificadores_removidos":[],"formato_caminhos_removidos":"JSON Pointer"}