{"schema":"wiki.casos-public-original.v1","id":94599,"origem":"stj","sha256_origem":"309b83821ec55ca811b33149a6404f35a18fcfe3f26ce2e69df37d71115a652e","registro_original":{"id_fonte":"000908932","tribunal":"STJ","orgao_julgador":"TERCEIRA TURMA","classe":"AREsp","classe_descricao":"AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL","numero_processo":"2863734","numero_registro":"202500515686","relator":"MOURA RIBEIRO","data_julgamento":"2025-04-28","data_publicacao":"2025-05-05","tipo_decisao":"ACÓRDÃO","ementa":"CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE\nOBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO\nCONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA.\nINVIABILIDADE DO REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO\nSTJ. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO\nLIMITADO AOS VALORES DA TABELA DO CONTRATO. DANOS MORAIS.\nCARACTERIZADOS. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE\nCONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.\n1. A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em\nregra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência\nNacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde\nobrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o\nColegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os\nplanos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de\nterapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol,\ne que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de\ninstituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a Seção\ndefiniu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em\nsaúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou\nseguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante\ndo rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento\neficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a\ncontratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo\ncontratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não\nhavendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol\nda ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento\nindicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não\ntenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do\nprocedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da\neficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;\n(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais\n(como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado,\nquando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com\nentes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a\nComissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde\nSuplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito\npara a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da\nANS.\n2. O Tribunal de origem julgou a lide de acordo com a convicção\nformada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo\npela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado.\nPortanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de\ntodo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice\nda Súmula n. 7 do STJ.\n3. A jurisprudência desta Corte Superior, à luz do disposto no art.\n12, VI, da Lei n. 9.656/1998, assevera que o reembolso de despesas\nmédico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde,\ncom internação em estabelecimento não conveniado, em casos\nexcepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de\nestabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de\nutilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa\ninjustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente\ncontratados com a operadora de saúde.\n4. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no\nsentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de\ntratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um\ngrau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente\ndo mero inadimplemento contratual, atingindo direito da\npersonalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e\ncaracterizado o direito à reparação. Inviabilidade de reexame da\nconclusão alcançada pelo Tribunal local quanto ao ponto em virtude\nda incidência da Súmula n. 7 do STJ.\n5. Agravo conhecido. Recurso especial parcialmente conhecido e\nparcialmente provido.","dispositivo":"Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima\nindicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior\nTribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 22/04/2025 a 28/04/2025,\npor unanimidade, conhecer parcialmente do recurso e, nessa parte,\ndar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro\nRelator.\nOs Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas\nBôas Cueva e Daniela Teixeira votaram com o Sr. Ministro Relator.\nPresidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.","inteiro_teor":"","inteiro_teor_url":"","dispositivos_citados_urn":["urn:lex:br:federal:lei:1998-06-03;9656!art12"],"sumulas_citadas":["STJ:7"],"referencias_legislativas_brutas":["LEG:FED SUM:****** ANO:****\n***** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA\n SUM:000007 SUM:000568","LEG:FED LEI:009656 ANO:1998\n***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À\nSAÚDE\n ART:00012 INC:00006"],"jurisprudencia_citada":"(PLANO DE SAÚDE - LIMITAÇÃO DE COBERTURA CONTRATUAL - DOENÇAS -\nPROCEDIMENTOS PARA TRATAMENTO - ABUSIVIDADE)\n STJ - <>-BA, <>-PR\n(PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA - DANOS MORAIS - REEXAME DO\nCONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO)\n STJ - <>-CE,\n <>-SP,\n <>-RN,\n <>-MG\n(DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES - SERVIÇO PRESTADO FORA DA REDE\nCREDENCIADA - REEMBOLSO - LIMITAÇÃO)\n STJ - <>-SP, <>-DF,\n <>-SP","tema":"","fonte_url":"https://dadosabertos.web.stj.jus.br/dataset/74a99dea-a197-4d73-a169-d8c8f8f0b175/resource/c1f372d2-e35f-4dc0-b8f1-30a3cd98bf9b/download/20250531.json","coletado_em":"2026-09-09T12:52:51Z","sha256_conteudo":"b6b5e2f80dd9f4c5631343917c414e46e175430da54da420ab018def6adb5eb7","base_legal":"Lei 9.610/98 art. 8o, IV; CPC art. 189; dataset STJ sob Creative Commons Atribuicao","nivel_sigilo":null},"registro_original_integral":true,"campos_identificadores_removidos":[],"formato_caminhos_removidos":"JSON Pointer"}