{"schema":"wiki.casos-public-original.v1","id":98667,"origem":"stj","sha256_origem":"bda7c7dadc09f5d7c0c88eb1206f76bd93ef79b8866dcfdf9eff99d1cfd0b72d","registro_original":{"id_fonte":"000913493","tribunal":"STJ","orgao_julgador":"TERCEIRA TURMA","classe":"AgInt no REsp","classe_descricao":"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL","numero_processo":"2010604","numero_registro":"202103110151","relator":"DANIELA TEIXEIRA","data_julgamento":"2025-05-19","data_publicacao":"2025-05-26","tipo_decisao":"ACÓRDÃO","ementa":"AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. DECISÃO RECORRIDA\nALTERADA.  DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO\nDE DESPESAS MÉDICAS EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA DO\nPROCEDIMENTO. AUSÊNCIA DE SERVIÇO DISPONÍVEL NA REDE CREDENCIADA.\nREEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.\nI. CASO EM EXAME\n1. Agravo interno interposto contra decisão que deu provimento ao\nrecurso especial da operadora de plano de saúde para reformar\nacórdão que determinou o reembolso integral das despesas médicas de\ntratamento realizado fora da rede credenciada. O beneficiário,\nrecém-nascido com cardiopatia congênita grave, necessitava de\nprocedimento cirúrgico de urgência, mas o hospital credenciado não\npossuía estrutura adequada nem equipe médica disponível no período\nnecessário.\nII. QUESTÃO EM DISCUSSÃO\n2. A questão em discussão consiste em definir se, diante da urgência\ndo procedimento e da impossibilidade de atendimento na rede\ncredenciada, a operadora de plano de saúde deve reembolsar\nintegralmente as despesas médicas realizadas em hospital não\ncredenciado.\nIII. RAZÕES DE DECIDIR\n3. O Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) se aplica aos\ncontratos de plano de saúde, assegurando a interpretação mais\nfavorável ao consumidor em caso de dúvida sobre as cláusulas\ncontratuais.\n4. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça\nestabelece que, em situações excepcionais de urgência e emergência,\naliadas à ausência de estrutura adequada na rede credenciada, o\nreembolso integral das despesas médicas é devido.\n5. No caso concreto, o Tribunal de origem constatou que o hospital\ncredenciado não realizava cirurgias cardíacas pediátricas no período\nnecessário, inviabilizando o atendimento ao beneficiário dentro da\nrede contratada.\n6. A Lei nº 9.656/98, ao disciplinar a assistência à saúde\nsuplementar, determina que o reembolso deve ser condizente com os\nvalores pagos pelo beneficiário, não se limitando aos valores\nprevistos em tabelas da operadora, quando a rede credenciada não\noferece o tratamento necessário.\n7. Diante da comprovada urgência e da impossibilidade de atendimento\npelo hospital credenciado, impõe-se a manutenção do reembolso\nintegral das despesas médicas.\nIV. DISPOSITIVO E TESE\n8. Agravo interno provido para negar provimento ao recurso especial,\nrestabelecendo o acórdão que determinou o reembolso integral das\ndespesas médicas.","dispositivo":"Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima\nindicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior\nTribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 13/05/2025 a 19/05/2025,\npor unanimidade, dar provimento ao recurso, nos termos do voto da\nSra. Ministra Relatora.\nOs Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins e Moura Ribeiro\nvotaram com a Sra. Ministra Relatora.\nPresidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.\nAusente, justificadamente, o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.","inteiro_teor":"","inteiro_teor_url":"","dispositivos_citados_urn":["urn:lex:br:federal:lei:1990-09-11;8078","urn:lex:br:federal:lei:1998-06-03;9656"],"sumulas_citadas":[],"referencias_legislativas_brutas":["LEG:FED LEI:008078 ANO:1990\n*****  CDC-90    CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR","LEG:FED LEI:009656 ANO:1998\n*****  LPSS-98    LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À\nSAÚDE"],"jurisprudencia_citada":"(PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - URGÊNCIA -\nREEMBOLSO INTEGRAL)\n   STJ - <<AgInt no REsp 1904866>>-PR,\n         <<AgInt no REsp 2159779>>-SP,\n         <<AgInt no AREsp 2461816>>-GO","tema":"","fonte_url":"https://dadosabertos.web.stj.jus.br/dataset/74a99dea-a197-4d73-a169-d8c8f8f0b175/resource/c543a9df-a868-4b7b-9303-77fc3b31b976/download/20250630.json","coletado_em":"2026-09-09T12:52:51Z","sha256_conteudo":"f5fd0d68a7b161717099b13b1647a956b16cac23367aa787dd92ceb4bcf693f1","base_legal":"Lei 9.610/98 art. 8o, IV; CPC art. 189; dataset STJ sob Creative Commons Atribuicao","nivel_sigilo":null},"registro_original_integral":true,"campos_identificadores_removidos":[],"formato_caminhos_removidos":"JSON Pointer"}