--- title: "Fora do rol: quando o plano ainda assim precisa cobrir" description: "Veja as duas hipóteses legais para cobertura de tratamento fora do rol da ANS e quais evidências ou recomendações sustentam cada pedido." url: "https://wikijuridica.com.br/glossario/tratamento-fora-do-rol/" lang: "pt-BR" page_type: "artigo" author: name: "Rafael Toledo" legal_name: "Rafael Toledo da Silva Duarte" credential: "OAB/RJ 227191" profile: "https://wikijuridica.com.br/sobre/" same_as: - "https://www.linkedin.com/in/rafaeltoledoadvogado" reviewer: "Rafael Toledo" publisher: name: "Wiki Jurídica" same_as: - "https://www.instagram.com/wiki.juridica/" - "https://www.facebook.com/wikijuridica" date_published: "2026-08-06" date_modified: "2026-08-26" reviewed_at: "2026-08-26" version: "sha256:00cb515525267edf86011b01d91d3bf137b730a0f72f8b4b392b1c1af7f056ec" license: "CC-BY-4.0" license_url: "https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/" usage_policy: "https://wikijuridica.com.br/api/politica-de-uso.json" services: catalog: "https://wikijuridica.com.br/.well-known/ai-catalog.json" mcp: "https://wikijuridica.com.br/mcp" a2a: "https://wikijuridica.com.br/.well-known/agent-card.json" search: "https://wikijuridica.com.br/api/v1/search" openapi: "https://wikijuridica.com.br/openapi.json" citar: "https://wikijuridica.com.br/api/v1/citar" verificar citações: "https://wikijuridica.com.br/api/v1/citacoes" sources: - name: "Lei 14.454/2022" url: "https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2022/lei/l14454.htm" verified_at: "2026-07-15" claim: "Insere no art. 10, § 13, as duas hipóteses alternativas de cobertura de tratamento prescrito fora do rol" - name: "Lei 9.656/1998, art. 10, I, §§ 7º, 12 e 13" url: "https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656compilado.htm" verified_at: "2026-07-15" text_version: "texto_original" text_version_checked_at: "2026-08-12" claim: "Exclui tratamento experimental, trata o rol como referência básica, disciplina sua atualização e consolida as hipóteses de cobertura fora da lista" --- > Índice do acervo > O mapa completo das páginas públicas está em https://wikijuridica.com.br/llms.txt > Consulte-o para descobrir as áreas e as páginas antes de navegar item a item. # Fora do rol: quando o plano ainda assim precisa cobrir Por Rafael Toledo, OAB/RJ 227191 · revisado em 2026-08-26 Um exame de nova geração, prescrito pelo médico, mas ainda ausente da lista oficial da ANS, coloca o beneficiário diante de uma disputa que ficou mais objetiva depois de 2022. Antes, a discussão girava em torno de o rol ser taxativo ou exemplificativo; hoje, a lei fixa diretamente duas hipóteses que podem tornar a cobertura exigível mesmo fora da lista. ## As duas hipóteses do § 13 do art. 10 O § 13, incluído pela [Lei 14.454/2022](https://www.lexml.gov.br/urn/urn:lex:br:federal:lei:2022-09-21;14454), estabelece duas hipóteses alternativas para o procedimento prescrito e ausente do rol. A primeira exige comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde e da saúde baseada em evidências, acompanhada de plano terapêutico. A segunda depende de recomendação da Conitec ou, no mínimo, de manifestação de entidade estrangeira reconhecida por avaliar tecnologias de saúde, desde que o procedimento esteja igualmente aprovado para os habitantes do país correspondente. ## O que a lei não garante automaticamente Tratamento experimental continua excluído pelo art. 10, I. A prescrição isolada, sem prova de eficácia e plano terapêutico para a primeira rota, nem recomendação oficial apta para a segunda, não basta por si só. A falta de plano impede a hipótese do inciso I, mas não apaga automaticamente uma recomendação que preencha o inciso II; por isso, a negativa deve indicar qual rota foi examinada. ## Como montar o pedido com força técnica Se o pedido se apoia na primeira rota, o relatório deve individualizar o plano terapêutico e apontar estudos idôneos de eficácia. Se se apoia na segunda, deve juntar a recomendação da Conitec ou da entidade internacional e demonstrar a aprovação exigida no país de referência. Misturar as duas hipóteses como se todos os documentos fossem cumulativos cria exigência que a lei não fez. Em qualquer rota, a prescrição deve individualizar o procedimento e a condição do paciente. Referência genérica a diretriz ou órgão, sem identificar a recomendação e sua pertinência clínica, dificulta verificar se a exigência legal foi realmente preenchida. ## Perguntas frequentes ### O prazo de atualização do rol pela ANS influencia esse direito? O calendário administrativo não substitui o § 13. O pedido precisa satisfazer integralmente uma das duas hipóteses legais; atraso na incorporação, sozinho, não prova eficácia nem equivale a recomendação apta. ## Proveniência - [Lei 14.454/2022](https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2022/lei/l14454.htm) — verificado em 2026-07-15 · Fonte oficial usada como referência e proveniência. - Sustenta nesta página: Insere no art. 10, § 13, as duas hipóteses alternativas de cobertura de tratamento prescrito fora do rol - [Lei 9.656/1998, art. 10, I, §§ 7º, 12 e 13](https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656compilado.htm) — verificado em 2026-07-15 · texto conforme publicado; o Planalto não oferece versão compilada desta norma, conferido em 2026-08-12 · Fonte oficial usada como referência e proveniência. - Sustenta nesta página: Exclui tratamento experimental, trata o rol como referência básica, disciplina sua atualização e consolida as hipóteses de cobertura fora da lista --- Conteúdo informativo; não substitui a análise individual de um advogado sobre o seu caso. ## Conteúdos relacionados - [ANS: o que é e o que a agência regula nos planos](https://wikijuridica.com.br/glossario/ans/index.md) - [Negativa de cobertura no plano de saúde: quando é indevida](https://wikijuridica.com.br/glossario/negativa-de-cobertura/index.md) - [Junta médica no plano de saúde: quando é acionada](https://wikijuridica.com.br/glossario/junta-medica/index.md) - [OPME: quando órtese e prótese entram na cobertura](https://wikijuridica.com.br/glossario/opme-orteses-proteses/index.md) - [Anorexia e bulimia: cobertura do tratamento pelo plano](https://wikijuridica.com.br/saude/tratamento-transtorno-alimentar-anorexia-bulimia/index.md) - [Plano nega medicamento manipulado prescrito](https://wikijuridica.com.br/saude/forn-09-plano-nega-medicamento-manipulado/index.md) - [REsp 2.253.522 do STJ: negativa de cobertura](https://wikijuridica.com.br/jurisprudencia/stj-resp-2253522/index.md) - [Rede social jurídica do portal: dúvidas do público e comentários de advogados inscritos na OAB](https://wikijuridica.com.br/redesocial/index.md) - [Página deste tema na rede social do portal](https://wikijuridica.com.br/redesocial/tema/glossario/tratamento-fora-do-rol/index.md) Conteúdo de autoria de Rafael Toledo, advogado responsável técnico pela publicação, elaborado a partir de fontes oficiais verificadas e citadas. ## Como citar esta página Rafael Toledo, OAB/RJ 227191. Fora do rol: quando o plano ainda assim precisa cobrir. Wiki Jurídica. 2026-08-26. https://wikijuridica.com.br/glossario/tratamento-fora-do-rol/ Versão do conteúdo: sha256:00cb515525267edf86011b01d91d3bf137b730a0f72f8b4b392b1c1af7f056ec Os mesmos dados em CSL-JSON, o formato que processadores de citação leem sem interpretar texto: ```json { "id": "wikijuridica-com-br-glossario-tratamento-fora-do-rol", "type": "webpage", "title": "Fora do rol: quando o plano ainda assim precisa cobrir", "container-title": "Wiki Jurídica", "publisher": "Wiki Jurídica", "author": [{"literal": "Rafael Toledo, OAB/RJ 227191"}], "issued": {"date-parts": [[2026, 8, 26]]}, "URL": "https://wikijuridica.com.br/glossario/tratamento-fora-do-rol/", "language": "pt-BR", "version": "sha256:00cb515525267edf86011b01d91d3bf137b730a0f72f8b4b392b1c1af7f056ec", "note": "Licença CC-BY-4.0 — https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/" } ``` Versão canônica: