--- title: "Procedimento fora do rol da ANS: os critérios legais para obrigar o plano" description: "Tratamento negado por não estar no rol da ANS pode ser devido. Veja os critérios da Lei 14.454/2022 e como reunir laudo e negativa para exigir a cobertura." url: "https://wikijuridica.com.br/saude/procedimento-fora-do-rol/" lang: "pt-BR" page_type: "artigo" author: name: "Rafael Toledo" legal_name: "Rafael Toledo da Silva Duarte" credential: "OAB/RJ 227191" profile: "https://wikijuridica.com.br/sobre/" same_as: - "https://www.linkedin.com/in/rafaeltoledoadvogado" reviewer: "Rafael Toledo" publisher: name: "Wiki Jurídica" same_as: - "https://www.instagram.com/wiki.juridica/" - "https://www.facebook.com/wikijuridica" date_published: "2026-08-06" date_modified: "2026-08-26" reviewed_at: "2026-08-26" version: "sha256:408a2c5c0b653fbe2b735668645ca3eae0040349122a08e0898d0bea9ca64880" license: "CC-BY-4.0" license_url: "https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/" usage_policy: "https://wikijuridica.com.br/api/politica-de-uso.json" services: catalog: "https://wikijuridica.com.br/.well-known/ai-catalog.json" mcp: "https://wikijuridica.com.br/mcp" a2a: "https://wikijuridica.com.br/.well-known/agent-card.json" search: "https://wikijuridica.com.br/api/v1/search" openapi: "https://wikijuridica.com.br/openapi.json" citar: "https://wikijuridica.com.br/api/v1/citar" verificar citações: "https://wikijuridica.com.br/api/v1/citacoes" sources: - name: "Lei 14.454/2022" url: "https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2022/lei/l14454.htm" verified_at: "2026-07-11" claim: "critérios de cobertura de procedimentos fora do rol: eficácia comprovada ou recomendação de órgão técnico" - name: "Lei 9.656/1998, art. 10" url: "https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm#art10" verified_at: "2026-07-11" claim: "o rol como referência básica de cobertura dos planos de saúde" --- > Índice do acervo > O mapa completo das páginas públicas está em https://wikijuridica.com.br/llms.txt > Consulte-o para descobrir as áreas e as páginas antes de navegar item a item. # Procedimento fora do rol da ANS: os critérios legais para obrigar o plano Por Rafael Toledo, OAB/RJ 227191 · revisado em 2026-08-26 O médico prescreve um tratamento, o paciente encaminha à operadora e recebe a negativa: 'este procedimento não consta do rol da ANS'. A ausência no rol, sozinha, deixou de ser uma justificativa automática para negar. A lei fixou critérios objetivos que, uma vez preenchidos, obrigam o plano a cobrir mesmo o que não está listado. O rol é uma referência de cobertura mínima, não uma lista que esgota tudo o que o beneficiário pode obter. ## Os dois caminhos do parágrafo 13 do art. 10 para cobrir tratamento fora do rol A [Lei 14.454/2022](https://www.lexml.gov.br/urn/urn:lex:br:federal:lei:2022-09-21;14454) alterou a [Lei 9.656/1998](https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm) e definiu que, quando o tratamento prescrito não estiver no rol, a cobertura deve ser autorizada se preenchido um de dois requisitos. O primeiro é a comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde. O segundo é a existência de recomendação de órgão técnico de avaliação de tecnologias. São alternativos: basta atender a um deles. Isso muda a lógica da negativa, que não pode mais se limitar a dizer que o item não está na lista, e passa a exigir uma análise do caso concreto e da evidência científica. Pense num paciente oncológico para quem o médico prescreve uma terapia recente, ainda não incluída no rol, mas com estudos sólidos de eficácia para o seu tipo de tumor. Antes, a ausência na lista encerrava a conversa; hoje, ela é apenas o começo da análise. ## Eficácia por evidência científica com plano terapêutico: o primeiro critério legal Pelo primeiro caminho, a cobertura é devida quando existe comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas e num plano terapêutico. Ou seja, não se trata de um desejo isolado, mas de uma conduta com respaldo na literatura médica e num planejamento de tratamento. Na prática, esse critério é sustentado por um laudo médico detalhado, acompanhado de estudos e diretrizes que demonstrem que o procedimento funciona para aquela condição. Quanto mais robusta a evidência apresentada, mais frágil fica a recusa da operadora. ## Recomendação da Conitec ou de agência internacional de avaliação de tecnologia O segundo caminho dispensa a discussão de eficácia caso a caso: basta que a Conitec — Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS — já tenha recomendado a tecnologia, ou que exista recomendação de ao menos um órgão de avaliação de renome internacional que a tenha aprovado também para os cidadãos do seu país. Esse critério funciona como um atalho probatório. Se uma autoridade técnica reconhecida já avaliou e recomendou a tecnologia, o beneficiário pode se apoiar nessa recomendação para exigir a cobertura, sem precisar reconstruir toda a base científica sozinho. ## A prescrição do médico assistente como ponto de partida obrigatório Nenhum dos dois caminhos dispensa a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente. É a indicação do profissional assistente que abre a análise: sem prescrição fundamentada, não há pedido a examinar. Por isso, o documento inicial é sempre o relatório médico explicando o diagnóstico, os tratamentos já tentados e a razão de indicar aquele procedimento específico. É esse relatório que conecta o paciente a um dos dois critérios legais de cobertura. A escolha do tratamento cabe a quem acompanha o paciente, e a operadora não pode substituir essa indicação por um protocolo interno mais barato, embora possa questionar a ausência de evidência quando ela de fato falta. ## Laudo fundamentado, literatura e negativa por escrito para instruir o pedido Para exigir a cobertura, reúna o laudo do médico assistente, os exames que embasam o diagnóstico, a literatura ou as diretrizes que sustentam a eficácia e a negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado. Guardar o protocolo do pedido também importa. Esse conjunto permite acionar a ANS por meio da Notificação de Intermediação Preliminar e, se necessário, a via judicial. Vale registrar a data de cada pedido e resposta, porque a demora injustificada da operadora em analisar também pode ser levada à ANS. Reunir o laudo do médico assistente e a negativa por escrito para uma avaliação on-line costuma ser decisivo para embasar o pedido de liminar de cobertura. ## Liminar de cobertura e os limites: off-label, experimental e sem respaldo técnico Quando o quadro não pode esperar, cabe ação de obrigação de fazer com requerimento de tutela de urgência, e o juiz pode determinar a cobertura em caráter imediato diante de laudo consistente. Mas há contrapesos honestos. Tratamentos meramente experimentais, sem comprovação de eficácia, e usos sem qualquer respaldo técnico tendem a não ser acolhidos, porque não preenchem os critérios da lei. O uso off-label de medicamento, quando prescrito e amparado em evidência para a condição do paciente, costuma ser analisado com mais abertura. A régua, no fim, é sempre a mesma: prescrição do médico assistente somada a eficácia comprovada ou a recomendação técnica reconhecida. ## Perguntas frequentes ### O plano pode negar só porque o procedimento não está no rol? Não. Desde a [Lei 14.454/2022](https://www.lexml.gov.br/urn/urn:lex:br:federal:lei:2022-09-21;14454), a cobertura é devida se houver prescrição médica e eficácia comprovada ou recomendação de órgão técnico reconhecido. ### Tratamento experimental é coberto? Tratamentos apenas experimentais, sem comprovação de eficácia, tendem a ficar fora, porque não atendem aos critérios legais de cobertura excepcional. ## Proveniência - [Lei 14.454/2022](https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2022/lei/l14454.htm) — verificado em 2026-07-11 · Fonte oficial usada como referência e proveniência. - Sustenta nesta página: critérios de cobertura de procedimentos fora do rol: eficácia comprovada ou recomendação de órgão técnico - [Lei 9.656/1998, art. 10](https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm#art10) — verificado em 2026-07-11 · Fonte oficial usada como referência e proveniência. - Sustenta nesta página: o rol como referência básica de cobertura dos planos de saúde --- Conteúdo informativo; não substitui a análise individual de um advogado sobre o seu caso. ## Conteúdos relacionados - [Prazos máximos de carência do plano de saúde](https://wikijuridica.com.br/saude/prazos-maximos-de-carencia/index.md) - [Como um procedimento entra no rol da ANS](https://wikijuridica.com.br/saude/atualizacao-do-rol-como-funciona/index.md) - [Rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?](https://wikijuridica.com.br/saude/rol-taxativo-ou-exemplificativo/index.md) - [Plano recontou carência já cumprida: é abusivo](https://wikijuridica.com.br/saude/recontagem-de-carencia/index.md) - [Plano é obrigado a cobrir ozonioterapia?](https://wikijuridica.com.br/saude/cobertura-ozonioterapia/index.md) - [Plano negou câmara hiperbárica: como exigir](https://wikijuridica.com.br/saude/negativa-camara-hiperbarica/index.md) - [Cookies e consentimento: os avisos de privacidade dos sites](https://wikijuridica.com.br/glossario/cookies-consentimento/index.md) - [REsp 1.634.416 do STJ: desconsideração de critérios legais](https://wikijuridica.com.br/jurisprudencia/stj-resp-1634416/index.md) - [Rede social jurídica do portal: dúvidas do público e comentários de advogados inscritos na OAB](https://wikijuridica.com.br/redesocial/index.md) - [Página deste tema na rede social do portal](https://wikijuridica.com.br/redesocial/tema/saude/procedimento-fora-do-rol/index.md) Conteúdo de autoria de Rafael Toledo, advogado responsável técnico pela publicação, elaborado a partir de fontes oficiais verificadas e citadas. ## Como citar esta página Rafael Toledo, OAB/RJ 227191. Procedimento fora do rol da ANS: os critérios legais para obrigar o plano. Wiki Jurídica. 2026-08-26. https://wikijuridica.com.br/saude/procedimento-fora-do-rol/ Versão do conteúdo: sha256:408a2c5c0b653fbe2b735668645ca3eae0040349122a08e0898d0bea9ca64880 Os mesmos dados em CSL-JSON, o formato que processadores de citação leem sem interpretar texto: ```json { "id": "wikijuridica-com-br-saude-procedimento-fora-do-rol", "type": "webpage", "title": "Procedimento fora do rol da ANS: os critérios legais para obrigar o plano", "container-title": "Wiki Jurídica", "publisher": "Wiki Jurídica", "author": [{"literal": "Rafael Toledo, OAB/RJ 227191"}], "issued": {"date-parts": [[2026, 8, 26]]}, "URL": "https://wikijuridica.com.br/saude/procedimento-fora-do-rol/", "language": "pt-BR", "version": "sha256:408a2c5c0b653fbe2b735668645ca3eae0040349122a08e0898d0bea9ca64880", "note": "Licença CC-BY-4.0 — https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/" } ``` Versão canônica: