STJ — 2148968
Proveniência: STJ — acórdãos públicos. SHA-256 da fonte preservada: 7111813b2c343d11bb75450cc51d86c84dc423000a17df807299967b7fe34e73
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Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
Assunto e questão jurídica conforme a ementa oficial
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. DECISÃO MANTIDA.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
- O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).
- No caso concreto, para analisar os critérios definidos pela Segunda Seção, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais.
- Agravo interno a que se nega provimento.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. COBERTURA EXCEPCIONAL.
POSSIBILIDADE. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE
FATOS E PROVAS. DECISÃO MANTIDA.
1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir,
em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações
contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou
seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante
do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro
procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é
possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de
aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 -
não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os
procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de
excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou
odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida
expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da
Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à
luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de
órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e
estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo
interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise
na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da
competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a
ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP,
Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em
8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem
revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das
cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).
3. No caso concreto, para analisar os critérios definidos pela
Segunda Seção, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos
autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais.
4. Agravo interno a que se nega provimento.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal
de Justiça, em sessão virtual de 28/02/2023 a 06/03/2023, por
unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr.
Ministro Relator.
Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Raul Araújo, Maria Isabel
Gallotti e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(ROL DA ANS - TAXATIVIDADE)
STJ - <<EREsp 1886929>>-SP
Súmulas mencionadas no registro
- STJ:5
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED SUM:****** ANO:**** ***** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA SUM:000005 SUM:000007
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.