STJ — 2108594
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Assunto e questão jurídica conforme a ementa oficial
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE REANÁLISE DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na referida resolução. Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente.
- "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.). 3 Na hipótese de recusa de oferta do tratamento de saúde, resultando em inadimplemento contratual, o reembolso tem natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde.
- Quanto aos danos morais, o recurso especial não comporta exame, na medida em que a pretensão demanda o revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). Agravo interno improvido
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO
DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME
PET-CT. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE
DE REANÁLISE DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ.
1. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é
desimportante à análise do dever de cobertura de tratamento de
câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na referida
resolução. Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer,
a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a
obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados
pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a
doença é coberta contratualmente.
2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como
elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de
procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua
função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou
alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem
sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da
eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp
n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para
acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado
em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.).
3 Na hipótese de recusa de oferta do tratamento de saúde, resultando
em inadimplemento contratual, o reembolso tem natureza de
indenização por danos materiais, não se limitando aos preços
praticados pelo plano de saúde.
4. Quanto aos danos morais, o recurso especial não comporta exame,
na medida em que a pretensão demanda o revolvimento do contexto
fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).
Agravo interno improvido
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 18/06/2024 a 24/06/2024,
por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do
Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Marco Aurélio Bellizze e Moura
Ribeiro votaram com o Sr. Ministro Relator.
Não participou do julgamento o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(PLANO DE SAÚDE - CÂNCER - ROL DA ANS)
STJ - <<AgInt no AREsp 2297224>>-RJ
(PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - ROL DA ANS - PET-CT OU PET-SCAN -
TRATAMENTO DE CÂNCER - SÚMULA 83/STJ)
STJ - <<REsp 2057897>>-SP, <<AgInt no REsp 2099007>>-PE,
<<AgInt no REsp 1926998>>-DF,
<<AgInt no REsp 1984029>>-SP
(DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO - ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO
FARMACÊUTICA)
STJ - <<REsp 2037616>>-SP
(PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO MÉDICO - REEMBOLSO
INTEGRAL - NATUREZA INDENIZATÓRIA)
STJ - <<AgInt no AREsp 2454372>>-RN,
<<AgInt no REsp 2049569>>-SP
(DANOS MORAIS - REVISÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO - SÚMULA 7/STJ)
STJ - <<AgInt no REsp 2116534>>-SC
Súmulas mencionadas no registro
- STJ:7
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED SUM:****** ANO:**** ***** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA SUM:000007 SUM:000083
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.