STJ — 2211266
Proveniência: STJ — acórdãos públicos. SHA-256 da fonte preservada: fb5905eb2fbe88993e9ccd221ae3d19c7d3f9cc71680ae6dc29215730049335f
Registro público original completo (JSON)
Quadro documental do acórdão — seções literais do STJ
Transcrição dos títulos e fundamentos expressamente delimitados na ementa oficial, sem síntese ou tese criada por IA.
I. Caso em exame
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde
contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que manteve
sentença condenando a operadora ao reembolso de despesas médicas,
nos limites contratuais, em razão de negativa de cobertura para
artroplastia total de quadril.
2. A operadora alegou que o procedimento indicado não estava
coberto, conforme decisão de sua Junta Médica, e que o reembolso de
despesas fora da rede credenciada só seria devido em casos
excepcionais.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano
de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas
realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais, como
urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada.
4. A questão também envolve a interpretação das cláusulas
contratuais à luz do Código de Defesa do Consumidor, especialmente
quanto à abusividade de cláusulas que limitam a cobertura de
tratamentos indicados por médicos.
III. Razões de decidir
5. O Tribunal de origem interpretou o contrato em favor do
consumidor, aplicando o Código de Defesa do Consumidor, que
considera nulas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem
exagerada.
6. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos
excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na
rede credenciada, sendo descabida a negativa de cobertura quando há
expressa indicação médica.
7. A recomendação médica para a realização dos procedimentos e
utilização dos materiais é de ordem médica, e cabe ao profissional
de saúde a orientação terapêutica, não podendo a operadora
substituir o técnico responsável.
IV. Dispositivo
8. Recurso não conhecido.
Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
Ementa
DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE
COBERTURA. CIRURGIA DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. AUSÊNCIA DE
CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA AO PROCEDIMENTO CIRURGICO.
INTERPRETAÇÃO A CONTRARIO SENSU. PRÓ CONSUMIDOR. REEMBOLSO INTEGRAL
DE DESPESAS MÉDICAS. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. RECURSO NÃO
CONHECIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde
contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que manteve
sentença condenando a operadora ao reembolso de despesas médicas,
nos limites contratuais, em razão de negativa de cobertura para
artroplastia total de quadril.
2. A operadora alegou que o procedimento indicado não estava
coberto, conforme decisão de sua Junta Médica, e que o reembolso de
despesas fora da rede credenciada só seria devido em casos
excepcionais.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano
de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas
realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais, como
urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada.
4. A questão também envolve a interpretação das cláusulas
contratuais à luz do Código de Defesa do Consumidor, especialmente
quanto à abusividade de cláusulas que limitam a cobertura de
tratamentos indicados por médicos.
III. Razões de decidir
5. O Tribunal de origem interpretou o contrato em favor do
consumidor, aplicando o Código de Defesa do Consumidor, que
considera nulas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem
exagerada.
6. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos
excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na
rede credenciada, sendo descabida a negativa de cobertura quando há
expressa indicação médica.
7. A recomendação médica para a realização dos procedimentos e
utilização dos materiais é de ordem médica, e cabe ao profissional
de saúde a orientação terapêutica, não podendo a operadora
substituir o técnico responsável.
IV. Dispositivo
8. Recurso não conhecido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 17/06/2025 a 23/06/2025,
por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto da Sra.
Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas
Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - REEXAME DE FATOS E PROVAS)
STJ - <<AgInt no REsp 2108594>>-SP
Súmulas mencionadas no registro
- STJ:5
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED SUM:****** ANO:**** ***** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA SUM:000005 SUM:000007 SUM:000083
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.