Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
COBERTURA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. COPARTICIPAÇÃO. REVISÃO.
ABUSIVIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS
5 E 7/STJ.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento
de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando
atendidos determinados critérios.
- Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com
beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo
exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de
Asperger e a Síndrome de Rett.
- A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de
psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da
Conitec a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento
de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem
discutidos com o profissional da saúde.
- A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de
saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de
saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do
Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, a
Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
- A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de
consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas
ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes
de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
- Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência
à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas
médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento
médico realizado sem internação, desde que não inviabilize o acesso
à saúde.
- Na hipótese, rever a conclusão firmada pelas instâncias
ordinárias, no sentido de que houve abusividade pelo plano de saúde,
e acolher a tese recursal, de que a cláusula contratual que prevê o
pagamento da coparticipação não é onerosa, exigiria o revolvimento
de fatos, de provas dos autos e de cláusulas contratuais,
providências inviáveis no recurso especial em virtude dos óbices das
Súmulas nºs 5 e 7/STJ.
- Recurso especial não conhecido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
COBERTURA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. COPARTICIPAÇÃO. REVISÃO.
ABUSIVIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS
5 E 7/STJ.
1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento
de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando
atendidos determinados critérios.
2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com
beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo
exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de
Asperger e a Síndrome de Rett.
3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de
psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da
Conitec a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento
de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem
discutidos com o profissional da saúde.
4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de
saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de
saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do
Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, a
Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de
consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas
ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes
de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
6. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência
à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas
médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento
médico realizado sem internação, desde que não inviabilize o acesso
à saúde.
7. Na hipótese, rever a conclusão firmada pelas instâncias
ordinárias, no sentido de que houve abusividade pelo plano de saúde,
e acolher a tese recursal, de que a cláusula contratual que prevê o
pagamento da coparticipação não é onerosa, exigiria o revolvimento
de fatos, de provas dos autos e de cláusulas contratuais,
providências inviáveis no recurso especial em virtude dos óbices das
Súmulas nºs 5 e 7/STJ.
8. Recurso especial não conhecido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 10/06/2025 a 16/06/2025,
por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto do Sr.
Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Moura Ribeiro e
Daniela Teixeira votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(ROL DA ANS - TAXATIVIDADE MITIGADA)
STJ - <<EREsp 1889704>>-SP, <<EREsp 1886929>>-SP
(PLANO DE SAÚDE - TERAPIA MULTIDISCIPLINAR - TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA)
STJ - <<EREsp 1889704>>-SP
(PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - COPARTICIPAÇÃO - CLÁUSULA
NÃO ABUSIVA)
STJ - <<AgInt no REsp 2085472>>-MT, <<REsp 1947036>>-DF
Súmulas mencionadas no registro
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED RSN:000539 ANO:2022
ART:00006 PAR:00004
(RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
SUPLEMENTAR - ANS)
- LEG:FED RSN:000541 ANO:2022
(RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 541/2022 - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE)
(SUPLEMENTAR - ANS)
- LEG:FED RSN:000465 ANO:2021
(RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/2021 - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
SUPLEMENTAR - ANS)
- LEG:FED SUM:****** ANO:****
***** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
SUM:000005 SUM:000007
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.