O REsp 2.189.305 foi julgado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça em 25 de agosto de 2025, sob relatoria de Daniela Teixeira, e a ementa oficial organiza a fundamentação em 7 itens numerados. A matéria discutida gira em torno de direito civil e do consumidor, plano de saúde e recusa de cobertura. Esta página transcreve o texto oficial do REsp
Descobrir, no dia da internação, que o hospital de sempre saiu da rede credenciada é um dos cenários mais estressantes para quem depende do plano de saúde. A lei não impede a operadora de trocar prestadores, mas impõe regras claras para que essa mudança não pegue o beneficiário desprevenido no momento em que mais precisa da rede.
Quadro documental do acórdão — seções literais do STJ
Transcrição dos títulos e fundamentos expressamente delimitados na ementa oficial, sem síntese ou tese criada por IA.
I. CASO EM EXAME
:
1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde
contra acórdão do Tribunal de Justiça de Minas Gerais que confirmou
a condenação ao reembolso integral das despesas médicas relativas à
realização de cirurgia robótica para tratamento de neoplasia
prostática maligna, realizada fora da área de abrangência
contratual, diante da ausência de médico credenciado e da urgência
do caso. O acórdão também manteve a condenação por danos morais, a
majoração dos honorários advocatícios e a multa por embargos de
declaração considerados protelatórios.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é devida a
cobertura integral de procedimento cirúrgico realizado fora da rede
credenciada por ausência de prestador habilitado e em situação de
urgência; (ii) estabelecer se é cabível a condenação por danos
morais decorrente da recusa indevida da operadora; (iii) determinar
se há possibilidade de reforma quanto à majoração dos honorários
advocatícios e à imposição de multa por embargos declaratórios
manifestamente protelatórios.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O reexame da obrigação de custeio do procedimento cirúrgico
demanda análise do conjunto fático-probatório e da interpretação de
cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do
STJ.
4. O acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência
consolidada no STJ, que admite o reembolso integral de despesas
médicas realizadas fora da rede credenciada, quando comprovada a
urgência do tratamento e a ausência de prestador habilitado na área
de cobertura, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ.
5. A condenação por danos morais está devidamente fundamentada na
gravidade da conduta da operadora, que recusou cobertura em situação
urgente, expondo o beneficiário a sofrimento adicional, em
consonância com a orientação jurisprudencial da Corte.
6. A majoração dos honorários advocatícios e a aplicação de multa
por embargos protelatórios decorreram de fundamentação adequada e
proporcional, considerando a resistência injustificada da parte
recorrente.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso não conhecido.
Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
Ementa
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE COBERTURA. CIRURGIA ROBÓTICA PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA
PROSTÁTICA MALIGNA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NA ÁREA DE
ABRANGÊNCIA. URGÊNCIA MÉDICA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL.
MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. MULTA POR EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
PROTELATÓRIOS. RECURSO NÃO CONHECIDO.
I. CASO EM EXAME
:
1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde
contra acórdão do Tribunal de Justiça de Minas Gerais que confirmou
a condenação ao reembolso integral das despesas médicas relativas à
realização de cirurgia robótica para tratamento de neoplasia
prostática maligna, realizada fora da área de abrangência
contratual, diante da ausência de médico credenciado e da urgência
do caso. O acórdão também manteve a condenação por danos morais, a
majoração dos honorários advocatícios e a multa por embargos de
declaração considerados protelatórios.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é devida a
cobertura integral de procedimento cirúrgico realizado fora da rede
credenciada por ausência de prestador habilitado e em situação de
urgência; (ii) estabelecer se é cabível a condenação por danos
morais decorrente da recusa indevida da operadora; (iii) determinar
se há possibilidade de reforma quanto à majoração dos honorários
advocatícios e à imposição de multa por embargos declaratórios
manifestamente protelatórios.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O reexame da obrigação de custeio do procedimento cirúrgico
demanda análise do conjunto fático-probatório e da interpretação de
cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do
STJ.
4. O acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência
consolidada no STJ, que admite o reembolso integral de despesas
médicas realizadas fora da rede credenciada, quando comprovada a
urgência do tratamento e a ausência de prestador habilitado na área
de cobertura, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ.
5. A condenação por danos morais está devidamente fundamentada na
gravidade da conduta da operadora, que recusou cobertura em situação
urgente, expondo o beneficiário a sofrimento adicional, em
consonância com a orientação jurisprudencial da Corte.
6. A majoração dos honorários advocatícios e a aplicação de multa
por embargos protelatórios decorreram de fundamentação adequada e
proporcional, considerando a resistência injustificada da parte
recorrente.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso não conhecido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 19/08/2025 a 25/08/2025,
por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto da Sra.
Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas
Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(PLANO DE SAÚDE - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - INEXISTÊNCIA DE
PROFISSIONAL CREDENCIADO - REEMBOLSO INTEGRAL)
STJ - <<AREsp 2832346>>-GO
Súmulas mencionadas no registro
STJ:5
Referências legislativas textuais na fonte
LEG:FED SUM:****** ANO:****
***** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
SUM:000005 SUM:000007 SUM:000083
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.