STJ — 2191026
Proveniência: STJ — acórdãos públicos. SHA-256 da fonte preservada: 82b85175e8d2afdb830d9a730a2813f69be58ca87e91ab28a7eeec98c2a45dce
Registro público original completo (JSON)
Quadro documental do acórdão — seções literais do STJ
Transcrição dos títulos e fundamentos expressamente delimitados na ementa oficial, sem síntese ou tese criada por IA.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso Especial interposto por beneficiário de plano de saúde,
com base no art. 105, III, "a" e "c", da CF/1988, contra acórdão do
TJMS que manteve sentença de improcedência dos pedidos de reembolso
de despesas médicas realizadas em outro Estado e de indenização por
danos morais. O autor alega negativa abusiva de cobertura de
tratamento oncológico, incluindo o medicamento Pembrolizumab,
prescrito por profissional de saúde fora da área de abrangência do
contrato.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é possível o
reembolso de despesas médicas realizadas fora da área de abrangência
do plano de saúde, por escolha do paciente, sem comprovação de
urgência ou ausência de serviço na rede credenciada; (ii)
estabelecer se a negativa de cobertura contratual pode ensejar
indenização por danos morais; e (iii) verificar a possibilidade de
reembolso do medicamento Pembrolizumab, ante a ausência de
prequestionamento da matéria.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência do STJ admite reembolso por atendimento fora da
rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, como urgência,
emergência ou inexistência de prestadores na área contratada, o que
não foi demonstrado no caso concreto (REsp 1.835.265/PR; REsp
2.192.454/SC).
4. A negativa de cobertura por limitação territorial expressamente
prevista no contrato não configura ato ilícito, desde que existam
prestadores habilitados na área de abrangência, nos termos da Lei
9.656/1998 e da jurisprudência consolidada do STJ (AgInt nos EDcl no
AREsp 1403514/ES).
5. A alegação de dano moral exige prova de agravamento da saúde ou
de situação de risco, não caracterizada quando a negativa decorre da
interpretação contratual lícita e sem consequência danosa grave,
atraindo a aplicação da Súmula 7 do STJ (AgInt no REsp
1.904.488/PR).
6. O pedido de reembolso do fármaco Pembrolizumab não foi analisado
no acórdão recorrido, mesmo após embargos de declaração, o que
implica ausência de prequestionamento e atrai a incidência da Súmula
211 do STJ.
7. A pretensão recursal demandaria reexame de cláusulas contratuais
e provas para infirmar a conclusão das instâncias ordinárias, o que
é vedado nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.
8. A decisão do TJMS está em consonância com a jurisprudência
pacificada do STJ sobre o tema, sendo inaplicável o dissídio
jurisprudencial alegado (Súmula 83/STJ).
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso especial não conhecido.
Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DA REDE
CREDENCIADA POR ESCOLHA DO USUÁRIO. FÁRMACO PEMBROLIZUMAB.
INEXISTÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE ABALO
COMPROVADO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7, 83 E 211 DO STJ. RECURSO
ESPECIAL NÃO CONHECIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso Especial interposto por beneficiário de plano de saúde,
com base no art. 105, III, "a" e "c", da CF/1988, contra acórdão do
TJMS que manteve sentença de improcedência dos pedidos de reembolso
de despesas médicas realizadas em outro Estado e de indenização por
danos morais. O autor alega negativa abusiva de cobertura de
tratamento oncológico, incluindo o medicamento Pembrolizumab,
prescrito por profissional de saúde fora da área de abrangência do
contrato.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é possível o
reembolso de despesas médicas realizadas fora da área de abrangência
do plano de saúde, por escolha do paciente, sem comprovação de
urgência ou ausência de serviço na rede credenciada; (ii)
estabelecer se a negativa de cobertura contratual pode ensejar
indenização por danos morais; e (iii) verificar a possibilidade de
reembolso do medicamento Pembrolizumab, ante a ausência de
prequestionamento da matéria.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência do STJ admite reembolso por atendimento fora da
rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, como urgência,
emergência ou inexistência de prestadores na área contratada, o que
não foi demonstrado no caso concreto (REsp 1.835.265/PR; REsp
2.192.454/SC).
4. A negativa de cobertura por limitação territorial expressamente
prevista no contrato não configura ato ilícito, desde que existam
prestadores habilitados na área de abrangência, nos termos da Lei
9.656/1998 e da jurisprudência consolidada do STJ (AgInt nos EDcl no
AREsp 1403514/ES).
5. A alegação de dano moral exige prova de agravamento da saúde ou
de situação de risco, não caracterizada quando a negativa decorre da
interpretação contratual lícita e sem consequência danosa grave,
atraindo a aplicação da Súmula 7 do STJ (AgInt no REsp
1.904.488/PR).
6. O pedido de reembolso do fármaco Pembrolizumab não foi analisado
no acórdão recorrido, mesmo após embargos de declaração, o que
implica ausência de prequestionamento e atrai a incidência da Súmula
211 do STJ.
7. A pretensão recursal demandaria reexame de cláusulas contratuais
e provas para infirmar a conclusão das instâncias ordinárias, o que
é vedado nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.
8. A decisão do TJMS está em consonância com a jurisprudência
pacificada do STJ sobre o tema, sendo inaplicável o dissídio
jurisprudencial alegado (Súmula 83/STJ).
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso especial não conhecido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 19/08/2025 a 25/08/2025,
por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto da Sra.
Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas
Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES -
ATENDIMENTO DE SAÚDE FORA DA REDE CREDENCIADA - SÚMULA 83/STJ)
STJ - <<REsp 1835265>>-PR, <<REsp 2192454>>-SC
(PLANO DE SAÚDE - LIMITAÇÃO TERRITORIAL - SÚMULA 83/STJ)
STJ - <<AgInt nos EDcl no AREsp 1403514>>-ES
Súmulas mencionadas no registro
- STJ:83
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED SUM:****** ANO:**** ***** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA SUM:000083
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.