Descobrir, no dia da internação, que o hospital de sempre saiu da rede credenciada é um dos cenários mais estressantes para quem depende do plano de saúde. A lei não impede a operadora de trocar prestadores, mas impõe regras claras para que essa mudança não pegue o beneficiário desprevenido no momento em que mais precisa da rede.
Quadro documental do acórdão — seções literais do STJ
Transcrição dos títulos e fundamentos expressamente delimitados na ementa oficial, sem síntese ou tese criada por IA.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto com fundamento no art. 105, III, "a"
e "c", da Constituição Federal, contra acórdão que reformou sentença
de procedência proferida em ação movida por beneficiária de plano
de saúde, na qual se pretendia o custeio de internação psiquiátrica
em clínica não credenciada e indenização por danos morais. A Corte
local concluiu pela improcedência da pretensão da autora,
reconhecendo a existência de rede credenciada apta ao atendimento,
afastando situação de urgência, e apontando opção da beneficiária
por clínica diversa por mera liberalidade.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se é devido o custeio ou
reembolso, ainda que parcial, de despesas com internação
psiquiátrica realizada fora da rede credenciada, mesmo na ausência
de situação de urgência ou insuficiência da rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no
sentido de que o reembolso de despesas com tratamento fora da rede
credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, como nos
casos de urgência, emergência ou inexistência de rede credenciada
apta ao atendimento (AgInt no AREsp n. 2.570.491/PE, relator
Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJe de 14/11/2024).
4. No caso concreto, a Corte estadual reconheceu que havia clínica
credenciada, inclusive em município limítrofe, com capacidade
técnica para atender à autora, inexistindo prova de recusa
injustificada ou de impossibilidade de atendimento pela rede
referenciada.
5. A escolha da autora por unidade hospitalar não credenciada
decorreu de opção pessoal, sem demonstração de urgência ou
insuficiência da rede, o que inviabiliza o reembolso pretendido.
6. A jurisprudência do STJ também admite cláusula de coparticipação
expressamente pactuada em casos de internações psiquiátricas
prolongadas, desde que não ultrapasse o limite de 50% do valor das
despesas, conforme decidido no REsp n. 1.755.866/SP, relator
Ministro Marco Buzzi, DJe de 16/12/2020.
7. A pretensão de reembolso ou custeio integral, fora das hipóteses
excepcionais legalmente previstas e sem demonstração de abusividade
contratual, não encontra amparo na jurisprudência do STJ.
8. Demonstrada divergência entre o entendimento da instância
ordinária e a jurisprudência consolidada desta Corte, impõe-se o
provimento do recurso especial para restabelecer a sentença de
primeiro grau que reconheceu o direito à internação, por considerar
presentes os requisitos excepcionais.
9. Caracterizada a negativa indevida de cobertura, impõe-se a
condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de
indenização por danos morais, nos termos da jurisprudência desta
Corte (AgRg no REsp 1.505.692/RS, relator Ministro Ricardo Villas
Bôas Cueva, DJe de 2/8/2016).
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso especial provido. Sentença de primeiro grau
restabelecida. Operadora de plano de saúde condenada ao pagamento de
indenização por danos morais no valor de R$6.000,00, corrigidos
desde a sentença e com juros de mora de 1% ao mês a contar da
citação. Ônus da sucumbência invertido, com majoração dos honorários
advocatícios para 15% sobre o valor da condenação.
Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO
PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA.
DIREITO AO REEMBOLSO AFASTADO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto com fundamento no art. 105, III, "a"
e "c", da Constituição Federal, contra acórdão que reformou sentença
de procedência proferida em ação movida por beneficiária de plano
de saúde, na qual se pretendia o custeio de internação psiquiátrica
em clínica não credenciada e indenização por danos morais. A Corte
local concluiu pela improcedência da pretensão da autora,
reconhecendo a existência de rede credenciada apta ao atendimento,
afastando situação de urgência, e apontando opção da beneficiária
por clínica diversa por mera liberalidade.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se é devido o custeio ou
reembolso, ainda que parcial, de despesas com internação
psiquiátrica realizada fora da rede credenciada, mesmo na ausência
de situação de urgência ou insuficiência da rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no
sentido de que o reembolso de despesas com tratamento fora da rede
credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, como nos
casos de urgência, emergência ou inexistência de rede credenciada
apta ao atendimento (AgInt no AREsp n. 2.570.491/PE, relator
Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJe de 14/11/2024).
4. No caso concreto, a Corte estadual reconheceu que havia clínica
credenciada, inclusive em município limítrofe, com capacidade
técnica para atender à autora, inexistindo prova de recusa
injustificada ou de impossibilidade de atendimento pela rede
referenciada.
5. A escolha da autora por unidade hospitalar não credenciada
decorreu de opção pessoal, sem demonstração de urgência ou
insuficiência da rede, o que inviabiliza o reembolso pretendido.
6. A jurisprudência do STJ também admite cláusula de coparticipação
expressamente pactuada em casos de internações psiquiátricas
prolongadas, desde que não ultrapasse o limite de 50% do valor das
despesas, conforme decidido no REsp n. 1.755.866/SP, relator
Ministro Marco Buzzi, DJe de 16/12/2020.
7. A pretensão de reembolso ou custeio integral, fora das hipóteses
excepcionais legalmente previstas e sem demonstração de abusividade
contratual, não encontra amparo na jurisprudência do STJ.
8. Demonstrada divergência entre o entendimento da instância
ordinária e a jurisprudência consolidada desta Corte, impõe-se o
provimento do recurso especial para restabelecer a sentença de
primeiro grau que reconheceu o direito à internação, por considerar
presentes os requisitos excepcionais.
9. Caracterizada a negativa indevida de cobertura, impõe-se a
condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de
indenização por danos morais, nos termos da jurisprudência desta
Corte (AgRg no REsp 1.505.692/RS, relator Ministro Ricardo Villas
Bôas Cueva, DJe de 2/8/2016).
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso especial provido. Sentença de primeiro grau
restabelecida. Operadora de plano de saúde condenada ao pagamento de
indenização por danos morais no valor de R$6.000,00, corrigidos
desde a sentença e com juros de mora de 1% ao mês a contar da
citação. Ônus da sucumbência invertido, com majoração dos honorários
advocatícios para 15% sobre o valor da condenação.
Dispositivo transcrito
Jurisprudência citada no registro do STJ
(PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - REEMBOLSO -
LIMITAÇÃO)
STJ - <<AgInt no AREsp 2570491>>-PE
(CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE - CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO
EXPRESSAMENTE AJUSTADA)
STJ - <<REsp 1755866>>-SP (RECURSO REPETITIVO - TEMA(s) 1032)
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.