STJ — 2221480
Proveniência: STJ — acórdãos públicos. SHA-256 da fonte preservada: 3294ad3f38b9aeddd0c13218294c25ebcdea0f06390d3a121d5186fcbfb8b08b
Registro público original completo (JSON)
Quadro documental do acórdão — seções literais do STJ
Transcrição dos títulos e fundamentos expressamente delimitados na ementa oficial, sem síntese ou tese criada por IA.
I. CASO EM EXAME
:
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde
contra acórdão que deu parcial provimento à sua apelação, mantendo a
condenação ao custeio de procedimento cirúrgico (implante
transcateter de válvula aórtica - TAVI) e ao pagamento de
indenização por danos morais ao beneficiário falecido, diante da
negativa indevida de cobertura contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível o recurso
especial contra acórdão que reconheceu a obrigação da operadora de
plano de saúde de custear procedimento cirúrgico prescrito pelo
médico assistente; (ii) estabelecer se é devida a indenização por
danos morais diante da negativa de cobertura contratual em situação
de urgência, que resultou no falecimento do paciente.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A decisão recorrida analisou adequadamente as cláusulas
contratuais e as provas dos autos, reconhecendo a cobertura do
procedimento cirúrgico prescrito com base na gravidade do quadro
clínico do paciente e na natureza da urgência, o que impede a
reavaliação da matéria em sede de recurso especial, conforme as
Súmulas 5 e 7 do STJ.
4. A pretensão recursal esbarra na jurisprudência consolidada do
STJ, segundo a qual as operadoras de planos de saúde podem limitar
as doenças cobertas, mas não os procedimentos indicados para o
tratamento da enfermidade coberta, especialmente quando o tratamento
se mostra eficaz e necessário, como no caso do método TAVI.
5. O procedimento TAVI está incluído no Rol da ANS (RN 465/2021) com
diretriz de utilização, o que afasta a alegação de sua
experimentalidade ou exclusão contratual, autorizando sua cobertura
diante da demonstração de urgência e da recomendação médica.
6. A jurisprudência do STJ admite a mitigação do caráter taxativo do
Rol da ANS quando preenchidos os critérios definidos pelo Tribunal,
entre eles a recomendação médica, a urgência da situação e a
eficácia do procedimento.
7. A negativa de cobertura em contexto de urgência, que obrigou o
segurado a recorrer ao Judiciário e atrasou o início do tratamento
necessário à sua sobrevivência, caracteriza dano moral indenizável,
conforme reiterado posicionamento do STJ.
8. O acórdão recorrido encontra-se em harmonia com a jurisprudência
da Corte Superior.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso não conhecido.
Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
Ementa
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA CARDÍACA PELO MÉTODO TAVI. DANO
MORAL DECORRENTE DE NEGATIVA INDEVIDA. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. ROL
DA ANS COM NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. RECURSO NÃO CONHECIDO.
I. CASO EM EXAME
:
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde
contra acórdão que deu parcial provimento à sua apelação, mantendo a
condenação ao custeio de procedimento cirúrgico (implante
transcateter de válvula aórtica - TAVI) e ao pagamento de
indenização por danos morais ao beneficiário falecido, diante da
negativa indevida de cobertura contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível o recurso
especial contra acórdão que reconheceu a obrigação da operadora de
plano de saúde de custear procedimento cirúrgico prescrito pelo
médico assistente; (ii) estabelecer se é devida a indenização por
danos morais diante da negativa de cobertura contratual em situação
de urgência, que resultou no falecimento do paciente.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A decisão recorrida analisou adequadamente as cláusulas
contratuais e as provas dos autos, reconhecendo a cobertura do
procedimento cirúrgico prescrito com base na gravidade do quadro
clínico do paciente e na natureza da urgência, o que impede a
reavaliação da matéria em sede de recurso especial, conforme as
Súmulas 5 e 7 do STJ.
4. A pretensão recursal esbarra na jurisprudência consolidada do
STJ, segundo a qual as operadoras de planos de saúde podem limitar
as doenças cobertas, mas não os procedimentos indicados para o
tratamento da enfermidade coberta, especialmente quando o tratamento
se mostra eficaz e necessário, como no caso do método TAVI.
5. O procedimento TAVI está incluído no Rol da ANS (RN 465/2021) com
diretriz de utilização, o que afasta a alegação de sua
experimentalidade ou exclusão contratual, autorizando sua cobertura
diante da demonstração de urgência e da recomendação médica.
6. A jurisprudência do STJ admite a mitigação do caráter taxativo do
Rol da ANS quando preenchidos os critérios definidos pelo Tribunal,
entre eles a recomendação médica, a urgência da situação e a
eficácia do procedimento.
7. A negativa de cobertura em contexto de urgência, que obrigou o
segurado a recorrer ao Judiciário e atrasou o início do tratamento
necessário à sua sobrevivência, caracteriza dano moral indenizável,
conforme reiterado posicionamento do STJ.
8. O acórdão recorrido encontra-se em harmonia com a jurisprudência
da Corte Superior.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso não conhecido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 09/09/2025 a 15/09/2025,
por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto da Sra.
Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas
Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.