Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
Assunto e questão jurídica conforme a ementa oficial
Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Exames médicos. Taxatividade mitigada. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação para custear exames médicos indicados por profissional de saúde, sob o argumento de que a negativa de cobertura seria abusiva, mesmo diante da ausência de previsão no rol da ANS. 2. A decisão de primeiro grau reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, considerando que os exames eram indispensáveis para diagnóstico e tratamento da patologia, e que não havia exclusão…
Ementa
Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS.
Exames médicos. Taxatividade mitigada.
I. Caso em exame
1. Recurso
especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão
do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a
condenação para custear exames médicos indicados por profissional de
saúde, sob o argumento de que a negativa de cobertura seria abusiva,
mesmo diante da ausência de previsão no rol da ANS.
2. A decisão de
primeiro grau reconheceu a abusividade da negativa de cobertura,
considerando que os exames eram indispensáveis para diagnóstico e
tratamento da patologia, e que não havia exclusão expressa no
contrato. O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo confirmou a
sentença, destacando que o rol da ANS deve observar as
peculiaridades de cada caso.
II. Questão em discussão
3. Há duas
questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de
cobertura de exames médicos indicados por profissional de saúde, sob
o argumento de ausência de previsão no rol da ANS e no contrato; e
(ii) definir se a decisão recorrida viola as normas federais
indicadas, viabilizando o conhecimento do recurso especial.
III.
Razões de decidir
4. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas
admite-se a "taxatividade mitigada" em situações excepcionais, desde
que observados critérios como inexistência de substituto terapêutico
eficaz, comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina
baseada em evidências, e recomendações de órgãos técnicos de
renome.
5. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na
ausência de previsão no rol da ANS ou no contrato, sem considerar a
indicação médica e a necessidade do tratamento, caracteriza conduta
abusiva, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função
social do contrato.
6. A revisão das decisões das instâncias
ordinárias exigiria reexame de provas e cláusulas contratuais,
providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.
IV.
Dispositivo
Recurso especial não conhecido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de
Justiça, em Sessão Virtual de 07/10/2025 a 13/10/2025, por
unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto do Sr.
Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura
Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr.
Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto
Martins.
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.