Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Síndrome de
Down. Cobertura de terapias multidisciplinares. Rol da ANS.
I. Caso
em exame
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de
saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo
que manteve a condenação para custear terapias multidisciplinares
(fisioterapia neuromotora pelo método Cuevas Medek e fonoaudiologia)
prescritas para menor portadora de Síndrome de Down.
2. A operadora
alegou que os procedimentos não constam no rol de procedimentos
obrigatórios da ANS, que o reembolso deve observar os limites
contratuais e que há previsão de limitação no número de sessões
conforme Resolução Normativa da ANS.
3. O juízo de admissibilidade
na origem foi positivo, e o Ministério Público Federal opinou pelo
não conhecimento do recurso, destacando que a Resolução Normativa n.
539/2022 da ANS prevê a obrigatoriedade de cobertura de técnicas
indicadas pelo médico assistente para transtornos globais do
desenvolvimento.
II. Questão em discussão
4. A questão em discussão
consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar
cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento
de Síndrome de Down, sob o argumento de que os procedimentos não
constam no rol da ANS e que há limitação contratual para
reembolso.
III. Razões de decidir
5. O rol de procedimentos da ANS
é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações
excepcionais, conforme entendimento consolidado pelo STJ nos EREsp
1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP.
6. A negativa de cobertura de
terapias prescritas pelo médico assistente é abusiva, especialmente
quando não há substituto terapêutico eficaz e seguro no rol da ANS,
conforme jurisprudência do STJ e Súmula 102 do TJSP.
7. A revisão
dos limites contratuais e do conjunto probatório para análise da
adequação do reembolso é vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.
8. A
relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do
Consumidor, que protege o consumidor hipossuficiente e veda
cláusulas abusivas que coloquem o paciente em situação de
vulnerabilidade.
IV. Dispositivo
Recurso especial não
conhecido.
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts.
10, § 4º, e 12, VI; CDC, art. 51, IV; CPC/2015, art. 85, §
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP,
Segunda Seção, julgado em 22/6/2022; STJ, AgInt nos EDcl no REsp
1.979.125/SP, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024; TJSP, Súmula 102.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Síndrome de
Down. Cobertura de terapias multidisciplinares. Rol da ANS.
I. Caso
em exame
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de
saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo
que manteve a condenação para custear terapias multidisciplinares
(fisioterapia neuromotora pelo método Cuevas Medek e fonoaudiologia)
prescritas para menor portadora de Síndrome de Down.
2. A operadora
alegou que os procedimentos não constam no rol de procedimentos
obrigatórios da ANS, que o reembolso deve observar os limites
contratuais e que há previsão de limitação no número de sessões
conforme Resolução Normativa da ANS.
3. O juízo de admissibilidade
na origem foi positivo, e o Ministério Público Federal opinou pelo
não conhecimento do recurso, destacando que a Resolução Normativa n.
539/2022 da ANS prevê a obrigatoriedade de cobertura de técnicas
indicadas pelo médico assistente para transtornos globais do
desenvolvimento.
II. Questão em discussão
4. A questão em discussão
consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar
cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento
de Síndrome de Down, sob o argumento de que os procedimentos não
constam no rol da ANS e que há limitação contratual para
reembolso.
III. Razões de decidir
5. O rol de procedimentos da ANS
é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações
excepcionais, conforme entendimento consolidado pelo STJ nos EREsp
1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP.
6. A negativa de cobertura de
terapias prescritas pelo médico assistente é abusiva, especialmente
quando não há substituto terapêutico eficaz e seguro no rol da ANS,
conforme jurisprudência do STJ e Súmula 102 do TJSP.
7. A revisão
dos limites contratuais e do conjunto probatório para análise da
adequação do reembolso é vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.
8. A
relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do
Consumidor, que protege o consumidor hipossuficiente e veda
cláusulas abusivas que coloquem o paciente em situação de
vulnerabilidade.
IV. Dispositivo
Recurso especial não
conhecido.
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts.
10, § 4º, e 12, VI; CDC, art. 51, IV; CPC/2015, art. 85, §
11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP,
Segunda Seção, julgado em 22/6/2022; STJ, AgInt nos EDcl no REsp
1.979.125/SP, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024; TJSP, Súmula 102.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de
Justiça, em Sessão Virtual de 14/10/2025 a 20/10/2025, por
unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto do Sr.
Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura
Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr.
Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto
Martins.
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.