Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
Assunto e questão jurídica conforme a ementa oficial
Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Transplante pulmonar. Rol da ANS. Cobertura obrigatória. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que manteve a obrigação de custear transplante pulmonar necessário ao tratamento de fibrose pulmonar, mesmo não previsto no rol da ANS. 2. Fato relevante. O segurado, falecido, possuía plano de saúde com cobertura para tratamento ambulatorial e hospitalar. A operadora negou a cobertura do transplante pulmonar sob o argumento de exclusão contratual e ausência de previsão no rol da ANS.…
Ementa
Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Transplante
pulmonar. Rol da ANS. Cobertura obrigatória.
I. Caso em exame
1.
Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra
acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que
manteve a obrigação de custear transplante pulmonar necessário ao
tratamento de fibrose pulmonar, mesmo não previsto no rol da ANS.
2.
Fato relevante. O segurado, falecido, possuía plano de saúde com
cobertura para tratamento ambulatorial e hospitalar. A operadora
negou a cobertura do transplante pulmonar sob o argumento de
exclusão contratual e ausência de previsão no rol da ANS.
3.
Decisões anteriores. Sentença de primeiro grau e acórdão do Tribunal
de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul consideraram abusiva a
cláusula de exclusão de cobertura e determinaram o custeio do
procedimento, destacando o caráter emergencial do transplante e a
necessidade de proteção ao consumidor.
II. Questão em discussão
4. A
questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de
saúde pode se recusar a custear transplante pulmonar necessário e
urgente, com base na ausência de previsão no rol da ANS e em
cláusula contratual de exclusão.
III. Razões de decidir
5. O rol da
ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação em casos
excepcionais, desde que observados critérios como ausência de
substituto terapêutico eficaz e comprovação da eficácia do
tratamento indicado.
6. A atuação exclusiva do SUS na realização de
transplantes não encontra previsão legal e não pode ser utilizada
como fundamento para negar cobertura pelo plano de saúde.
7. A
reanálise de provas para verificar a necessidade do transplante e a
adequação do tratamento é vedada em recurso especial, conforme
Súmula 7 do STJ.
IV. Dispositivo e tese
Recurso especial não
conhecido.
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; Lei n.
9.656/1998, art. 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp
1.889.704/SP, Segunda Seção, julgado em 03.08.2022; STJ, AgInt no
REsp 2.147.312/RJ, Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em
28.04.2025; STJ, AgInt no AREsp 2.707.032/RJ, Min. Humberto Martins,
Terceira Turma, julgado em 30.06.2025.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de
Justiça, em Sessão Virtual de 14/10/2025 a 20/10/2025, por
unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto do Sr.
Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura
Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr.
Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto
Martins.
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.