Análise autoral de leitura documental, separada do teor oficial.
Neste registro, o processo 2178917 no STJ está identificado por “RECURSO ESPECIAL”. Esse é o dado documental disponível para orientar a leitura. O campo de assunto não está informado nesta representação, de modo que não o completo por aproximação com outros processos.
O órgão indicado é “TERCEIRA TURMA”. Esse vínculo permite localizar a unidade registrada e acompanhar seus atos. A identificação do órgão não informa, por si, o conteúdo de uma decisão ou o acolhimento de um pedido.
A ementa deste acórdão organiza a exposição em “I. CASO EM EXAME”; “II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO”; “III. RAZÕES DE DECIDIR”. Essa estrutura permite separar a questão apresentada, a fundamentação descrita e o dispositivo. Um trecho isolado precisa ser confrontado com as demais seções do mesmo acórdão.
O registro disponível não contém o inteiro teor do voto. Por isso, este comentário se limita à organização da fonte publicada; argumentos, fatos ou ressalvas ausentes não são reconstruídos como se fossem afirmações do tribunal.
Autoria: Rafael Toledo. Versão: 2026-10-22.1. SHA-256 da fonte: af6410a61418864b64093c00ddf874ac8b296c5a0c08ab8e65f4d0e1a87737ce. SHA-256 do comentário: 0d08781c449e749c8197b044ee7848e4489f4cb49d29441becdd57b540e1356d.
A ementa do acórdão registra a fundamentação nestes termos: “1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que manteve sentença de procedência em ação cominatória, determinando o custeio de órtese craniana prescrita para menor portador de Cranioestenose Sagital. 2. A decisão de primeiro grau fundamentou-se na abusividade da negativa de cobertura, considerando a órtese essencial para o tratamento pós-cirúrgico e para evitar sequelas funcionais graves. O Tribunal de origem confirmou a sentença, destacando a aplicação da Lei nº 14.454/2022, que flexibilizou o rol de procedimentos da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear a órtese craniana prescrita para o menor, considerando: (i) a alegação de que a órtese não está ligada a ato cirúrgico e não consta do rol de procedimentos da ANS; e (ii) a aplicação da Lei n. 14.454/2022 e da jurisprudência do STJ sobre a flexibilização da taxatividade do rol. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, atraindo a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor, parte hipossuficiente na relação. 5. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico habilitado, sob pena de frustrar a finalidade do contrato e o direito fundamental à saúde. 6. A jurisprudência do STJ reconhece que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite flexibilização em casos excepcionais, conforme consolidado nos EREsp n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP e corroborado pela Lei n. 14.454/2022. 7. No caso concreto, a órtese craniana foi indicada como tratamento essencial para evitar uma cirurgia mais invasiva e de alto risco, sendo equiparada a um procedimento indispensável à proteção da saúde do beneficiário. 8. A negativa de cobertura pela operadora, baseada na ausência de previsão contratual e regulatória, é abusiva, considerando a eficácia comprovada da órtese e sua necessidade para o tratamento da patologia do menor. 9. A tentativa de reverter o julgado implicaria reanálise de fatos e provas, vedada em sede de recurso especial pelas Súmulas n. 5 e 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO Recurso especial improvido.” A transcrição é literal e vem do espelho 948920, publicado pelo tribunal em 12 de fevereiro de 2026; o comentário próprio fica em bloco separado.
Quadro documental do acórdão — seções literais do STJ
Transcrição dos títulos e fundamentos expressamente delimitados na ementa oficial, sem síntese ou tese criada por IA.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde
contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que
manteve sentença de procedência em ação cominatória, determinando o
custeio de órtese craniana prescrita para menor portador de
Cranioestenose Sagital.
2. A decisão de primeiro grau fundamentou-se na abusividade da
negativa de cobertura, considerando a órtese essencial para o
tratamento pós-cirúrgico e para evitar sequelas funcionais graves. O
Tribunal de origem confirmou a sentença, destacando a aplicação da
Lei nº 14.454/2022, que flexibilizou o rol de procedimentos da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de
plano de saúde está obrigada a custear a órtese craniana prescrita
para o menor, considerando: (i) a alegação de que a órtese não está
ligada a ato cirúrgico e não consta do rol de procedimentos da ANS;
e (ii) a aplicação da Lei n. 14.454/2022 e da jurisprudência do STJ
sobre a flexibilização da taxatividade do rol.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa
do Consumidor, atraindo a interpretação das cláusulas contratuais
em favor do consumidor, parte hipossuficiente na relação.
5. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a
tratamento prescrito por médico habilitado, sob pena de frustrar a
finalidade do contrato e o direito fundamental à saúde.
6. A jurisprudência do STJ reconhece que o rol de procedimentos da
ANS é, em regra, taxativo, mas admite flexibilização em casos
excepcionais, conforme consolidado nos EREsp n. 1.889.704/SP e
1.886.929/SP e corroborado pela Lei n. 14.454/2022.
7. No caso concreto, a órtese craniana foi indicada como tratamento
essencial para evitar uma cirurgia mais invasiva e de alto risco,
sendo equiparada a um procedimento indispensável à proteção da saúde
do beneficiário.
8. A negativa de cobertura pela operadora, baseada na ausência de
previsão contratual e regulatória, é abusiva, considerando a
eficácia comprovada da órtese e sua necessidade para o tratamento da
patologia do menor.
9. A tentativa de reverter o julgado implicaria reanálise de fatos e
provas, vedada em sede de recurso especial pelas Súmulas n. 5 e 7
do STJ.
IV. DISPOSITIVO
Recurso especial improvido.
Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE
PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde
contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que
manteve sentença de procedência em ação cominatória, determinando o
custeio de órtese craniana prescrita para menor portador de
Cranioestenose Sagital.
2. A decisão de primeiro grau fundamentou-se na abusividade da
negativa de cobertura, considerando a órtese essencial para o
tratamento pós-cirúrgico e para evitar sequelas funcionais graves. O
Tribunal de origem confirmou a sentença, destacando a aplicação da
Lei nº 14.454/2022, que flexibilizou o rol de procedimentos da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de
plano de saúde está obrigada a custear a órtese craniana prescrita
para o menor, considerando: (i) a alegação de que a órtese não está
ligada a ato cirúrgico e não consta do rol de procedimentos da ANS;
e (ii) a aplicação da Lei n. 14.454/2022 e da jurisprudência do STJ
sobre a flexibilização da taxatividade do rol.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa
do Consumidor, atraindo a interpretação das cláusulas contratuais
em favor do consumidor, parte hipossuficiente na relação.
5. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a
tratamento prescrito por médico habilitado, sob pena de frustrar a
finalidade do contrato e o direito fundamental à saúde.
6. A jurisprudência do STJ reconhece que o rol de procedimentos da
ANS é, em regra, taxativo, mas admite flexibilização em casos
excepcionais, conforme consolidado nos EREsp n. 1.889.704/SP e
1.886.929/SP e corroborado pela Lei n. 14.454/2022.
7. No caso concreto, a órtese craniana foi indicada como tratamento
essencial para evitar uma cirurgia mais invasiva e de alto risco,
sendo equiparada a um procedimento indispensável à proteção da saúde
do beneficiário.
8. A negativa de cobertura pela operadora, baseada na ausência de
previsão contratual e regulatória, é abusiva, considerando a
eficácia comprovada da órtese e sua necessidade para o tratamento da
patologia do menor.
9. A tentativa de reverter o julgado implicaria reanálise de fatos e
provas, vedada em sede de recurso especial pelas Súmulas n. 5 e 7
do STJ.
IV. DISPOSITIVO
Recurso especial improvido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de
Justiça, em Sessão Virtual de 03/02/2026 a 09/02/2026, por
unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr.
Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela
Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.
Comentário de Rafael Toledo
Análise autoral de leitura documental, separada do teor oficial.
Neste registro, o processo 2178917 no STJ está identificado por “RECURSO ESPECIAL”. Esse é o dado documental disponível para orientar a leitura. O campo de assunto não está informado nesta representação, de modo que não o completo por aproximação com outros processos.
O órgão indicado é “TERCEIRA TURMA”. Esse vínculo permite localizar a unidade registrada e acompanhar seus atos. A identificação do órgão não informa, por si, o conteúdo de uma decisão ou o acolhimento de um pedido.
A ementa deste acórdão organiza a exposição em “I. CASO EM EXAME”; “II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO”; “III. RAZÕES DE DECIDIR”. Essa estrutura permite separar a questão apresentada, a fundamentação descrita e o dispositivo. Um trecho isolado precisa ser confrontado com as demais seções do mesmo acórdão.
O registro disponível não contém o inteiro teor do voto. Por isso, este comentário se limita à organização da fonte publicada; argumentos, fatos ou ressalvas ausentes não são reconstruídos como se fossem afirmações do tribunal.
Fonte oficial que sustenta este comentário
Identidade e proveniência do comentário
Autoria: Rafael Toledo. Versão: 2026-10-22.1. SHA-256 da fonte:
af6410a61418864b64093c00ddf874ac8b296c5a0c08ab8e65f4d0e1a87737ce. SHA-256 do comentário:0d08781c449e749c8197b044ee7848e4489f4cb49d29441becdd57b540e1356d.