STJ — 3091689

Assunto e questão jurídica conforme a ementa oficial

DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PREVALÊNCIA DA COBERTURA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA . AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial com fundamento na Súmula n. 284 do STF, pela conformidade do acórdão com a orientação do STJ sobre cobertura em urgência/emergência e pela necessidade de reexame de fatos e provas. 2. A controvérsia envolve ação de restituição de valores com pedido de indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência para glaucoma em período de cobertura parcial temporária. 3. O Juízo de primeiro grau condenou ao ressarcimento solidário das despesas médicas, autorizou a compensação da coparticipação e fixou honorários, e condenou ao pagamento solidário de indenização por danos morais. 4. A Corte de origem afastou os danos morais, manteve o ressarcimento das despesas médicas por urgência e majorou os honorários. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há sete questões em discussão: (i) saber se houve violação do art. 11 da Lei n. 9.656/1998 ante a determinação de cobertura durante a vigência da cobertura parcial temporária; (ii) saber se o art. 59 da Constituição Federal confere força de lei às resoluções normativas da ANS para validar cláusulas de cobertura parcial temporária; (iii) saber se a intervenção judicial violou o art. 421 do Código Civil; (iv) saber se houve afronta ao art. 5º, II, da Constituição Federal pela condenação ao reembolso de procedimento excluído pela cobertura parcial temporária; (v) saber se houve violação às Resoluções n. 465/2021 e 162/2007 da ANS; (vi) saber se há divergência jurisprudencial quanto à prevalência da cobertura de urgência/emergência sobre a cobertura parcial temporária; e (vii) saber se é devido o reembolso com incidência de coparticipação e aplicação de tabela de referência. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Não se conhece de alegadas violações aos arts. 5º, II, e 59 da Constituição Federal em recurso especial por configurar hipótese de usurpação de competência do STF. 7. Não se conhece de suposta ofensa às Resoluções Normativas da ANS por se tratarem de atos infralegais insuscetíveis de exame em recurso especial. 8. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ, pois o acórdão recorrido está em conformidade com a orientação desta Corte sobre cobertura obrigatória em urgência/emergência na hipótese de cobertura parcial temporária. 9. Incide a Súmula n. 7 do STJ, pois a revisão da conclusão do Tribunal de origem quanto à urgência médica demanda o reexame do conjunto fático-probatório. 10. Aplica-se, por analogia, a Súmula n. 282 do STF ante a ausência de prequestionamento do art. 421 do Código Civil. 11. O dissídio jurisprudencial está prejudicado pela incidência das Súmulas n. 7 e 83 do STJ na análise do recurso pela alínea a sobre a mesma matéria. 12. Incide a Súmula n. 284 do STF por não ter sido indicado o dispositivo de lei tido por violado quanto ao pedido de reembolso com coparticipação. 13. Não se aplica a multa do art. 1.021, § 4º, do CPC por ausência de manifesta inadmissibilidade do agravo em recurso especial. IV. DISPOSITIVO E TESE 14. Agravo em recurso especial desprovido. Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está em conformidade com a orientação desta Corte sobre a obrigatoriedade de cobertura de urgência/emergência em planos de saúde em caso de cobertura parcial temporária. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a revisão da conclusão do tribunal de origem acerca da urgência do atendimento foi baseada na análise do contexto fático-probatório, sendo vedado o reexame em recurso especial. 3. É incabível, em recurso especial, a análise de suposta ofensa a dispositivos constitucionais e a atos normativos infralegais da ANS. 4. Aplica-se, por analogia, a Súmula n. 282 do STF ante a ausência de prequestionamento do art. 421 do Código Civil. 5. Incide a Súmula n. 284 do STF por deficiência de fundamentação quanto ao pedido de reembolso com coparticipação. 6. O conhecimento pela alínea c fica prejudicado pela incidência das Súmulas n. 7 e 83 do STJ na análise do recurso pela alínea a. 7. A multa do art. 1.021, § 4º, do CPC não se aplica quando não se verifica a manifesta inadmissibilidade do agravo". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 11, 12 e 35-C; CF, arts. 59, 5º, II; CC, art. 421; CPC, art. 85, §

Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ

1. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 83 e 7; STF, Súmulas n. 282 e 283; STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 2.306.643/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 1.494.832/MG, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 18/2/2020; STJ, AgInt no AREsp n. 1.859.833/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/9/2021; STJ, AgInt no AREsp n. 2.410.253/RN, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.078.366/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023; STJ, AgInt no AREsp n. 1.898.375/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/6/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 1.866.385/DF, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 18/5/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 1.611.756/GO, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/9/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 1.724.656/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/8/2022; STJ, AgInt no REsp n. 1.503.880/PE, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 8/3/2018; STJ, AgInt no AREsp n. 1.658.454/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 31/8/2020.

Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.

Ementa

Dispositivo transcrito

Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.