Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA.
PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO
STF NO JULGAMENTO DA ADI 7.265. REEXAME DO CONTEXTO
FÁTICO-PROBATÓRIO. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais.
- A questão jurídica relativa à obrigação de cobertura de
tratamento não listado no rol da ANS foi recentemente apreciada pelo
STF no julgamento da ADI 7.265 (DJE divulgado em 19/09/2025,
publicado em 22/09/2025) para conferir interpretação conforme à
Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei
14.454/2022, nos termos das seguintes teses: 1. É constitucional a
imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do
rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e
jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou
procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser
autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde
que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i)
prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii)
inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise
em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de
alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol
de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do
tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou
ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto
nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de
inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como
regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os
requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do
CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art.
489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário,
ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não
incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova
do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora
irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não
incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não
incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da
legislação de regência, sem incursão no mérito
técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos
previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio
Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a
entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua
decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado
pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar
a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol
de cobertura obrigatória".
- Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por
esta Corte, do contexto fático-probatório dos autos e da
indispensabilidade de determinada prova para resolver a questão - e
considerando os limites do efeito devolutivo deste recurso especial,
forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal, de modo a
permitir o reexame dos elementos dos autos e da eventual necessidade
de produção de outras provas, a fim de que se realize novo
julgamento da apelação com a aplicação do entendimento firmado pelo
STF.
- Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e provido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA.
PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO
STF NO JULGAMENTO DA ADI 7.265. REEXAME DO CONTEXTO
FÁTICO-PROBATÓRIO. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL.
1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais.
2. A questão jurídica relativa à obrigação de cobertura de
tratamento não listado no rol da ANS foi recentemente apreciada pelo
STF no julgamento da ADI 7.265 (DJE divulgado em 19/09/2025,
publicado em 22/09/2025) para conferir interpretação conforme à
Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei
14.454/2022, nos termos das seguintes teses: 1. É constitucional a
imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do
rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e
jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou
procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser
autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde
que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i)
prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii)
inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise
em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de
alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol
de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do
tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou
ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto
nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de
inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como
regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os
requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do
CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art.
489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário,
ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não
incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova
do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora
irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não
incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não
incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da
legislação de regência, sem incursão no mérito
técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos
previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio
Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a
entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua
decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado
pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar
a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol
de cobertura obrigatória".
3. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por
esta Corte, do contexto fático-probatório dos autos e da
indispensabilidade de determinada prova para resolver a questão - e
considerando os limites do efeito devolutivo deste recurso especial,
forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal, de modo a
permitir o reexame dos elementos dos autos e da eventual necessidade
de produção de outras provas, a fim de que se realize novo
julgamento da apelação com a aplicação do entendimento firmado pelo
STF.
4. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e provido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de
Justiça, em Sessão Virtual de 24/03/2026 a 30/03/2026, por
unanimidade, conhecer do recurso e lhe dar provimento, nos termos do
voto da Sra. Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura
Ribeiro e Daniela Teixeira votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.