STJ — 1933552
Proveniência: STJ — acórdãos públicos. SHA-256 da fonte preservada: 1c07f4de772ade5829867df0f6e1fe479d28b94c6f699c4f0d712dca2a1318a7
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Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
Assunto e questão jurídica conforme a ementa oficial
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE COLOCAÇÃO DE MARCA-PASSO - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECLAMO DA OPERADORA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS NA INICIAL - INSURGÊNCIA DO AUTOR - AGRAVO INTERNO PROVIDO.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Depreende-se dos autos que: a) o procedimento cirúrgico de colocação de marcapasso era considerado imprescindível para o tratamento da enfermidade acometida pelo autor; b) a cirurgia era de ser realizada com urgência, pois a manutenção do quadro decorrente das arritmias acarretava risco à vida do paciente; e, c) a negativa de cobertura foi considerada indevida.
- As alegações da parte ré, nas razões do recurso especial, segundo as quais o tratamento, supostamente sem conformidade técnica, teria sido realizado em rede não credenciada e fora da área de abrangência, bem ainda que o procedimento de colocação do marcapasso não estaria coberto diante de cláusula contratual expressa, refogem aos limites da moldura fática delineada pelas instâncias ordinárias, constituindo indevida inovação recursal. 2.1 Tais teses desbordam do objeto da análise a ser realizada por esta Corte Superior, pois, para tanto, seria necessário se imiscuir no quadro fático ensejador do conflito entre as partes, e, também, averiguar o conteúdo de cláusulas contratuais, mecanismos que a um só tempo ensejam inegável supressão de instância e violam os ditames das Súmulas 5 e 7/STJ.
- Consoante entendimento sedimentado no STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada somente pode ser admitido em hipóteses excepcionais, que compreendam a inexistência ou insuficiência de serviço credenciado no local - por falta de oferta ou em razão de recusa indevida de cobertura do tratamento -, bem como urgência ou emergência do procedimento, observadas as obrigações contratuais e excluídos os valores que excederem a tabela de preços praticados no respectivo produto. 3.1 No caso concreto, além de se presumir que a enfermidade estava coberta pelo plano de saúde, pois a matéria sequer fora debatida na origem, o procedimento cirúrgico em questão se revestia de urgência/emergência, tendo a operadora negado o tratamento da enfermidade (recusa indevida), razão pela qual é cabível o reembolso pleiteado, no limite da tabela de preços do plano, excluídas as despesas que refogem à cobertura contratual, tais como referentes a hospedagem, transporte e alimentação.
- O dano moral inicialmente fixado em R$ 100.000,00 (cem mil reais) foi reduzido pela Corte local para R$ 10.000,00 (dez mil reais), ante a recusa sistemática e indevida do plano de saúde no custeio e liberação do tratamento cirúrgico necessário à manutenção da vida do paciente, portanto, com caráter de urgência/emergência. Tal montante é condizente com o abalo sofrido pelo autor e encontra-se nos limites da razoabilidade e proporcionalidade. 4.1 Para modificar as conclusões consignadas no acórdão impugnado e concluir estar exagerado o quantum indenizatório como quer a operadora do plano de saúde, seria necessária a incursão no conjunto fático-probatório das provas e nos elementos de convicção dos autos, o que é vedado em sede de recurso especial (Súmula nº 7 do STJ).
- Agravo interno provido para conhecer em parte do recurso especial da operadora do plano de saúde e, nessa extensão, dar-lhe parcial provimento, mantendo a determinação das instâncias ordinárias quanto ao dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas pelo autor, excluídos os valores que excederem os preços de tabela do plano, bem como os custos com hospedagem, transporte e alimentação, conforme contrato estabelecido entre as partes.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - PLANO DE
SAÚDE - NEGATIVA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE COLOCAÇÃO DE
MARCA-PASSO - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU
PROVIMENTO AO RECLAMO DA OPERADORA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS
PEDIDOS NA INICIAL - INSURGÊNCIA DO AUTOR - AGRAVO INTERNO PROVIDO.
1. Depreende-se dos autos que: a) o procedimento cirúrgico de
colocação de marcapasso era considerado imprescindível para o
tratamento da enfermidade acometida pelo autor; b) a cirurgia era de
ser realizada com urgência, pois a manutenção do quadro decorrente
das arritmias acarretava risco à vida do paciente; e, c) a negativa
de cobertura foi considerada indevida.
2. As alegações da parte ré, nas razões do recurso especial, segundo
as quais o tratamento, supostamente sem conformidade técnica, teria
sido realizado em rede não credenciada e fora da área de
abrangência, bem ainda que o procedimento de colocação do marcapasso
não estaria coberto diante de cláusula contratual expressa, refogem
aos limites da moldura fática delineada pelas instâncias
ordinárias, constituindo indevida inovação recursal.
2.1 Tais teses desbordam do objeto da análise a ser realizada por
esta Corte Superior, pois, para tanto, seria necessário se imiscuir
no quadro fático ensejador do conflito entre as partes, e, também,
averiguar o conteúdo de cláusulas contratuais, mecanismos que a um
só tempo ensejam inegável supressão de instância e violam os ditames
das Súmulas 5 e 7/STJ.
3. Consoante entendimento sedimentado no STJ, o reembolso das
despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da
rede credenciada somente pode ser admitido em hipóteses
excepcionais, que compreendam a inexistência ou insuficiência de
serviço credenciado no local - por falta de oferta ou em razão de
recusa indevida de cobertura do tratamento -, bem como urgência ou
emergência do procedimento, observadas as obrigações contratuais e
excluídos os valores que excederem a tabela de preços praticados no
respectivo produto.
3.1 No caso concreto, além de se presumir que a enfermidade estava
coberta pelo plano de saúde, pois a matéria sequer fora debatida na
origem, o procedimento cirúrgico em questão se revestia de
urgência/emergência, tendo a operadora negado o tratamento da
enfermidade (recusa indevida), razão pela qual é cabível o reembolso
pleiteado, no limite da tabela de preços do plano, excluídas as
despesas que refogem à cobertura contratual, tais como referentes a
hospedagem, transporte e alimentação.
4. O dano moral inicialmente fixado em R$ 100.000,00 (cem mil reais)
foi reduzido pela Corte local para R$ 10.000,00 (dez mil reais),
ante a recusa sistemática e indevida do plano de saúde no custeio e
liberação do tratamento cirúrgico necessário à manutenção da vida do
paciente, portanto, com caráter de urgência/emergência. Tal
montante é condizente com o abalo sofrido pelo autor e encontra-se
nos limites da razoabilidade e proporcionalidade.
4.1 Para modificar as conclusões consignadas no acórdão impugnado e
concluir estar exagerado o quantum indenizatório como quer a
operadora do plano de saúde, seria necessária a incursão no conjunto
fático-probatório das provas e nos elementos de convicção dos
autos, o que é vedado em sede de recurso especial (Súmula nº 7 do
STJ).
5. Agravo interno provido para conhecer em parte do recurso especial
da operadora do plano de saúde e, nessa extensão, dar-lhe parcial
provimento, mantendo a determinação das instâncias ordinárias quanto
ao dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas
pelo autor, excluídos os valores que excederem os preços de tabela
do plano, bem como os custos com hospedagem, transporte e
alimentação, conforme contrato estabelecido entre as partes.
Dispositivo transcrito
Vistos, relatados e discutidos os autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da Quarta Turma do Superior Tribunal
de Justiça após o voto-vista do Ministro Marco Buzzi dando
provimento ao agravo interno, divergindo do relator, e os votos do
Ministro Raul Araújo, da Ministra Maria Isabel Gallotti e do
Ministro Antonio Carlos Ferreira no mesmo sentido, por maioria, dar
provimento ao agravo interno, para dar parcial provimento ao
recurso especial da operadora do plano de saúde, nos termos do voto
divergente do Ministro Marco Buzzi, que lavrará o acórdão. Vencido o
relator. Votaram com o Sr. Ministro Marco Buzzi os Srs. Ministros
Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti e Antonio Carlos Ferreira.
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.