STJ — 1966298
Proveniência: STJ — acórdãos públicos. SHA-256 da fonte preservada: e034f0dc37ee6b7ca63fc6daaae7bdd28a25d5857f8bf289d7dc89d055735c4f
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Quadro documental do acórdão — seções literais do STJ
Transcrição dos títulos e fundamentos expressamente delimitados na ementa oficial, sem síntese ou tese criada por IA.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça
do Estado de São Paulo, proferido em apelação cível, que manteve a
condenação da operadora e negou provimento ao recurso.
2. A controvérsia envolve ação condenatória, tratando de negativa de
cobertura do implante transcatéter de prótese valvar aórtica (TAVI)
por entidade de autogestão.
3. A Corte de origem manteve a obrigação de cobertura do
procedimento TAVI e julgou improvido o recurso de apelação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. Há três questões em discussão: (i) saber se o art. 16, VI, da Lei
n. 9.656/1998 autoriza cláusula de exclusão de cobertura do
procedimento TAVI por autonomia contratual; (ii) saber se o art.
421, parágrafo único, do Código Civil impõe respeito à liberdade
contratual nos limites da função social do contrato, vedando a
imposição de obrigação não assumida; e (iii) saber se o rol da ANS,
em regra taxativo, afasta a cobertura do TAVI no caso.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A negativa de método indicado por médico para moléstia coberta é
abusiva, assim como a exclusão de materiais diretamente ligados ao
ato cirúrgico. Rever cláusulas e quadro clínico demandaria reexame
de prova e de contrato, o que é vedado pelas Súmulas n. 5 e 7 do
STJ.
6. Ainda sob a ótica do rol da ANS, a Segunda Seção admite mitigação
quando inexistir substituto eficaz e seguro, e a Quarta Turma
reafirmou tal compreensão.
7. O acórdão está em consonância com a jurisprudência desta Corte,
incidindo a Súmula n. 83 do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso especial conhecido em parte e desprovido.
Tese de julgamento: "1. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ quando a
análise do recurso especial demanda reinterpretação de cláusulas
contratuais e o reexame do quadro clínico. 2. O STJ tem do
entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo
mitigação quando não houver substituto terapêutico eficaz e seguro,
presentes os requisitos técnicos. 3. Incide a Súmula n. 83 do STJ
por estar o acórdão recorrido alinhado à jurisprudência desta Corte.
"
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 16, VI; CC,
art. 421, parágrafo único; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ/Súmula n. 608; STJ/Súmulas n.
5, 7 e 83; STJ, AgInt no AREsp n. 1.100.866/CE, relatora Ministra
Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/11/2017; STJ, AgInt no
AgInt no REsp n. 1.622.150/PR, relator Ministro Moura Ribeiro,
Terceira Turma, julgado em 27/6/2017; STJ, AgInt no REsp n.
1.813.476/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em
25/5/2020; STJ, AgInt no AREsp n. 2.022.537/RJ, relator Ministro
Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022; STJ, AgInt no AREsp
n. 1.153.675/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva,
Terceira Turma, julgado em 5/6/2018; STJ, AgInt no AREsp n.
1.515.875/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em
19/11/2019; STJ, REsp n. 2.067.055/MT, relator Ministro Raul
Araújo, Quarta Turma, julgados em 16/3/2026; STJ, REsp n.
1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma,
julgado em 10/12/2019.
Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
Ementa
DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO
TAVI. AUTOGESTÃO. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA E TAXATIVIDADE
DO ROL. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça
do Estado de São Paulo, proferido em apelação cível, que manteve a
condenação da operadora e negou provimento ao recurso.
2. A controvérsia envolve ação condenatória, tratando de negativa de
cobertura do implante transcatéter de prótese valvar aórtica (TAVI)
por entidade de autogestão.
3. A Corte de origem manteve a obrigação de cobertura do
procedimento TAVI e julgou improvido o recurso de apelação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. Há três questões em discussão: (i) saber se o art. 16, VI, da Lei
n. 9.656/1998 autoriza cláusula de exclusão de cobertura do
procedimento TAVI por autonomia contratual; (ii) saber se o art.
421, parágrafo único, do Código Civil impõe respeito à liberdade
contratual nos limites da função social do contrato, vedando a
imposição de obrigação não assumida; e (iii) saber se o rol da ANS,
em regra taxativo, afasta a cobertura do TAVI no caso.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A negativa de método indicado por médico para moléstia coberta é
abusiva, assim como a exclusão de materiais diretamente ligados ao
ato cirúrgico. Rever cláusulas e quadro clínico demandaria reexame
de prova e de contrato, o que é vedado pelas Súmulas n. 5 e 7 do
STJ.
6. Ainda sob a ótica do rol da ANS, a Segunda Seção admite mitigação
quando inexistir substituto eficaz e seguro, e a Quarta Turma
reafirmou tal compreensão.
7. O acórdão está em consonância com a jurisprudência desta Corte,
incidindo a Súmula n. 83 do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso especial conhecido em parte e desprovido.
Tese de julgamento: "1. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ quando a
análise do recurso especial demanda reinterpretação de cláusulas
contratuais e o reexame do quadro clínico. 2. O STJ tem do
entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo
mitigação quando não houver substituto terapêutico eficaz e seguro,
presentes os requisitos técnicos. 3. Incide a Súmula n. 83 do STJ
por estar o acórdão recorrido alinhado à jurisprudência desta Corte.
"
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 16, VI; CC,
art. 421, parágrafo único; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ/Súmula n. 608; STJ/Súmulas n.
5, 7 e 83; STJ, AgInt no AREsp n. 1.100.866/CE, relatora Ministra
Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/11/2017; STJ, AgInt no
AgInt no REsp n. 1.622.150/PR, relator Ministro Moura Ribeiro,
Terceira Turma, julgado em 27/6/2017; STJ, AgInt no REsp n.
1.813.476/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em
25/5/2020; STJ, AgInt no AREsp n. 2.022.537/RJ, relator Ministro
Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022; STJ, AgInt no AREsp
n. 1.153.675/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva,
Terceira Turma, julgado em 5/6/2018; STJ, AgInt no AREsp n.
1.515.875/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em
19/11/2019; STJ, REsp n. 2.067.055/MT, relator Ministro Raul
Araújo, Quarta Turma, julgados em 16/3/2026; STJ, REsp n.
1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma,
julgado em 10/12/2019.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de
Justiça, em Sessão Virtual de 16/06/2026 a 22/06/2026, por
unanimidade, conhecer parcialmente do recurso, mas lhe negar
provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro João Otávio de
Noronha.
Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos
Ferreira e Luís Carlos Gambogi (Desembargador Convocado do TJMG)
votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(PLANO DE SAÚDE - DOENÇA COBERTA - ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA DADA PELO MÉDICO DO PACIENTE)
STJ - <<AgInt no AREsp 1100866>>-CE,
<<AgInt no AgInt no REsp 1622150>>-PR,
<<AgInt no REsp 1813476>>-SP
(PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA - PRÓTESES, PRÓTESES E MATERIAIS DIRETAMENTE LIGADOS AO PROCEDIMENTO)
STJ - <<AgInt no AREsp 2022537>>-RJ,
<<AgInt no AREsp 1153675>>-PB,
<<AgInt no AREsp 1515875>>-RJ
(PLANO DE SAÚDE - ROL DA ANS - TAXATIVIDADE MITIGADA)
STJ - <<REsp 2067055>>-MT
Súmulas mencionadas no registro
- STJ:5
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED SUM:****** ANO:**** ***** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA SUM:000005 SUM:000007 SUM:000083
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.