STJ — 1328686
Proveniência: STJ — acórdãos públicos. SHA-256 da fonte preservada: 4f7f7e70dafe80e3cc9dc63d3854eca1017291582fc3a2148b587402dc0c3619
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Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
Assunto e questão jurídica conforme a ementa oficial
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA - ROL DA ANS - DELIBERAÇÃO UNIPESSOAL QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO À INSURGÊNCIA PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA NOVO JULGAMENTO DA CONTROVÉRSIA À LUZ DA DECISÃO EXARADA NOS ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP - INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
- Na presente hipótese, as instâncias ordinárias se limitaram a afirmar que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, concluindo pela abusividade da recusa de cobertura, sem observar a efetiva necessidade do procedimento não previsto. Não houve debate acerca de elementos concretos que possam justificar, ou não, a cobertura do procedimento não previsto no rol mínimo de cobertura, mostrando-se necessário o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia à luz da orientação jurisprudencial supracitada.
- Agravo interno desprovido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DE
ASSISTÊNCIA - ROL DA ANS - DELIBERAÇÃO UNIPESSOAL QUE DEU PARCIAL
PROVIMENTO À INSURGÊNCIA PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À
ORIGEM PARA NOVO JULGAMENTO DA CONTROVÉRSIA À LUZ DA DECISÃO EXARADA
NOS ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP - INSURGÊNCIA DA
AGRAVANTE.
1. A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e
n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a
análise da controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora
de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento
não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro
procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é
possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de
aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4)
não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do
Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do
tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:
(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a
incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja
comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em
evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome
nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja
realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do
magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da
saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do
julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade
passiva ad causam da ANS.
2. Na presente hipótese, as instâncias ordinárias se limitaram a
afirmar que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, concluindo
pela abusividade da recusa de cobertura, sem observar a efetiva
necessidade do procedimento não previsto. Não houve debate acerca de
elementos concretos que possam justificar, ou não, a cobertura do
procedimento não previsto no rol mínimo de cobertura, mostrando-se
necessário o retorno do feito à primeira instância, para novo
julgamento da controvérsia à luz da orientação jurisprudencial
supracitada.
3. Agravo interno desprovido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da SEGUNDA SEÇÃO do Superior Tribunal de
Justiça, em sessão virtual de 23/11/2022 a 29/11/2022, por
unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr.
Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, João Otávio de Noronha, Raul
Araújo, Maria Isabel Gallotti, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco
Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com o Sr. Ministro
Relator.
Licenciado o Sr. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Antonio Carlos Ferreira.
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.