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STJ — 1914956

Classe: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIALOrgao: SEGUNDA SEÇÃORelator: ANTONIO CARLOS FERREIRAData Julgamento: 2022-11-29Data Publicacao: 2022-12-05

Proveniência: STJ — acórdãos públicos. SHA-256 da fonte preservada: 0d16480a73026a6736d25b55ab12a004a702207487f3aa8b4537d0f3d6360fb5

Registro público original completo (JSON)

Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.

Assunto e questão jurídica conforme a ementa oficial

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA DEVIDA. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA INADMISSÍVEIS. SÚMULA N. 168/STJ. DECISÃO MANTIDA.

Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ

  1. De acordo com a jurisprudência desta Corte, "Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
  2. Nesse julgamento da Segunda Seção, ficou decidido também ser devida a cobertura para tratamento multidisciplinar de autismo pelo método ABA, sem limitação de sessões, nos termos da mais recente diretriz da Agência Nacional de Saúde.
  3. No caso, a parte autora buscou o custeio para tratamento de autismo pelo método ABA, tendo êxito no Tribunal de origem, que determinou a cobertura da terapêutica postulada, pelo plano de saúde, em acórdão mantido pela Terceira Turma do STJ.
  4. Portanto, o julgado da Terceira Turma, ora impugnado, firmou conclusão concordante com a atual jurisprudência do STJ, sendo inadmissíveis os embargos de divergência, nos termos da Súmula n. 168/STJ
  5. Agravo interno a que se nega provimento.

Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.

Ementa

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA DEVIDA. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA INADMISSÍVEIS. SÚMULA N. 168/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte, "Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2. Nesse julgamento da Segunda Seção, ficou decidido também ser devida a cobertura para tratamento multidisciplinar de autismo pelo método ABA, sem limitação de sessões, nos termos da mais recente diretriz da Agência Nacional de Saúde. 3. No caso, a parte autora buscou o custeio para tratamento de autismo pelo método ABA, tendo êxito no Tribunal de origem, que determinou a cobertura da terapêutica postulada, pelo plano de saúde, em acórdão mantido pela Terceira Turma do STJ. 4. Portanto, o julgado da Terceira Turma, ora impugnado, firmou conclusão concordante com a atual jurisprudência do STJ, sendo inadmissíveis os embargos de divergência, nos termos da Súmula n. 168/STJ 5. Agravo interno a que se nega provimento.

Dispositivo transcrito

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da SEGUNDA SEÇÃO do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 23/11/2022 a 29/11/2022, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, João Otávio de Noronha, Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Marco Buzzi, Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com o Sr. Ministro Relator. Licenciado o Sr. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.

Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.