STJ — 1695118
Proveniência: STJ — acórdãos públicos. SHA-256 da fonte preservada: 3fe06090da644192ba4d81b6ba78544d4e52415dd69b345c185727afd947ac65
Registro público original completo (JSON)
Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
Assunto e questão jurídica conforme a ementa oficial
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO. VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL. TRATAMENTO. INTERNAÇÃO. DESNECESSIDADE. LEGALIDADE. SERVIÇOS. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos.
- O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente.
- A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.
- Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento.
- Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.
- A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo ser os valores prefixados (arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998).
- O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.
- Agravo interno não provido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO. VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL.
TRATAMENTO. INTERNAÇÃO. DESNECESSIDADE. LEGALIDADE. SERVIÇOS. FATOR
DE RESTRIÇÃO SEVERA. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.
1. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os
custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais
(completos) ou coparticipativos.
2. O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de
fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos
planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites
financeiros, que devem estar
devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde
que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do
consumidor. Precedente.
3. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição
do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da
mensalidade a ser paga pelo usuário, que, caso utilize determinada
cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.
4. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar
mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas
descuidadas e pródigas do usuário visto que o uso indiscriminado de
procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu
patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante
instrumento de regulação do seu comportamento.
5. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em
regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do
tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº
9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite
seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a
evidenciar comportamento abusivo da operadora.
6. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é
proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos
que não tenham relação com a saúde mental, devendo ser os valores
prefixados (arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº
8/1998).
7. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir
a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores
reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que
causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e
por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que
custear a integralidade do tratamento.
8. Agravo interno não provido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de
Justiça, em sessão virtual de 28/03/2023 a 03/04/2023, por
unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr.
Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Marco Aurélio Bellizze e Moura
Ribeiro votaram com o Sr. Ministro Relator.
Não participou do julgamento o Sr. Ministro Paulo de Tarso
Sanseverino.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.