Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE
COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. APLICAÇÃO DO
ENTENDIMENTO DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. REEXAME DO CONTEXTO
FÁTICO-PROBATÓRIO. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Ação cominatória cumulada com compensação por danos morais,
ajuizada em razão de negativa de custeio do tratamento médico HIFU
(High Intensity Focused Ultrasound ou ultrassonografia focada de
alta intensidade) associado à RTU-P (Ressecção Endoscópica da
Próstata) pela operadora do plano de saúde.
- A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp
1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu
entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde
suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou
seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante
do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento
eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a
contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não
havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol
da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento
indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não
tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do
procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da
eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais
(como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado,
quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com
entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a
Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito
para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da
ANS.
- Hipótese em que o acórdão recorrido está em desarmonia com a
orientação desta Corte sobre a natureza do rol de procedimentos e
eventos em saúde da ANS, sendo, então, necessário analisar, na
espécie, se estão preenchidos os requisitos do item 4, que impõem à
operadora a obrigação de cobrir, excepcionalmente, procedimento ou
evento não listado no rol e que não seja objeto de contratação de
cobertura ampliada nem esteja previsto em aditivo contratual.
- Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por
esta Corte, do contexto fático-probatório dos autos e da
indispensabilidade de determinada prova para a resolução da demanda
- e considerando os limites do efeito devolutivo deste recurso
especial, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de
origem, de modo a permitir o reexame dos elementos dos autos e da
necessidade de produção de outras provas, a fim de que se realize
novo julgamento da apelação com a aplicação da tese firmada pela
Segunda Seção.
- Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial não
provido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE
COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. APLICAÇÃO DO
ENTENDIMENTO DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. REEXAME DO CONTEXTO
FÁTICO-PROBATÓRIO. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM.
1. Ação cominatória cumulada com compensação por danos morais,
ajuizada em razão de negativa de custeio do tratamento médico HIFU
(High Intensity Focused Ultrasound ou ultrassonografia focada de
alta intensidade) associado à RTU-P (Ressecção Endoscópica da
Próstata) pela operadora do plano de saúde.
2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp
1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu
entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde
suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou
seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante
do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento
eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a
contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não
havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol
da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento
indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não
tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do
procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da
eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais
(como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado,
quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com
entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a
Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito
para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da
ANS.
3. Hipótese em que o acórdão recorrido está em desarmonia com a
orientação desta Corte sobre a natureza do rol de procedimentos e
eventos em saúde da ANS, sendo, então, necessário analisar, na
espécie, se estão preenchidos os requisitos do item 4, que impõem à
operadora a obrigação de cobrir, excepcionalmente, procedimento ou
evento não listado no rol e que não seja objeto de contratação de
cobertura ampliada nem esteja previsto em aditivo contratual.
4. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por
esta Corte, do contexto fático-probatório dos autos e da
indispensabilidade de determinada prova para a resolução da demanda
- e considerando os limites do efeito devolutivo deste recurso
especial, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de
origem, de modo a permitir o reexame dos elementos dos autos e da
necessidade de produção de outras provas, a fim de que se realize
novo julgamento da apelação com a aplicação da tese firmada pela
Segunda Seção.
5. Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial não
provido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 18/04/2023 a 24/04/2023,
por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto da
Sra. Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellizze
e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.