STJ — 2274596
Proveniência: STJ — acórdãos públicos. SHA-256 da fonte preservada: 9181c291bb5c502c9a88c525a2509daa88d385cf4505c476d9d5db6992161a9b
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Assunto e questão jurídica conforme a ementa oficial
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEG RAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. VALOR. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.
- Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
- Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021).
- Consoante entendimento do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).
- Apenas em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o montante estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.
- Agravo interno a que se nega provimento.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO
DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE
NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEG RAL DE DESPESAS
MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. VALOR. REEXAME DE
FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.
1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local
pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões
suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que,
em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.
2. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das
despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com
tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser
admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência
ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no
local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp
1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda
Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
3. Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no
acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo
plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como
se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para
atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de
forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP,
Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021,
DJe 1º/9/2021).
4. Consoante entendimento do STJ, "a recusa indevida/injustificada,
pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura
financeira de tratamento médico a que esteja legal ou
contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral,
por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no
espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP,
Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado
14/2/2022, DJe de 21/2/2022).
5. Apenas em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante
o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a
jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ,
para possibilitar a revisão. No caso, o montante estabelecido pelo
Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua
reavaliação em recurso especial.
6. Agravo interno a que se nega provimento.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal
de Justiça, em sessão virtual de 22/08/2023 a 28/08/2023, por
unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr.
Ministro Relator.
Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Raul Araújo, Maria Isabel
Gallotti e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo.
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.