Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA
PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA
DE MATERIAL NECESSÁRIO PARA EXAME DE ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO.
CARÁTER ABUSIVO. SÚMULA 83/STJ. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS. DANO
MORAL. OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP,
concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante
no rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto
terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver,
a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo
médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido
indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento
ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do
tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja
recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e
NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o
diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com
expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de
Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar,
sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a
Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".
- No presente caso, além de o exame de angiografia por cateterismo
ter sido incorporado ao rol da ANS, o acórdão consignou
expressamente ser o único tratamento disponível para a doença do
paciente, sendo, portanto, abusiva a recusa de cobertura pelo plano
de saúde.
- "É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de
reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa
injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar
tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por
configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp 1.379.491/PE,
Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em
29/4/2019, DJe de 2/5/2019).
- Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento
ao recurso especial.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA
PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA
DE MATERIAL NECESSÁRIO PARA EXAME DE ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO.
CARÁTER ABUSIVO. SÚMULA 83/STJ. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS. DANO
MORAL. OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.
1. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP,
concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante
no rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto
terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver,
a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo
médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido
indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento
ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do
tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja
recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e
NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o
diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com
expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de
Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar,
sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a
Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".
2. No presente caso, além de o exame de angiografia por cateterismo
ter sido incorporado ao rol da ANS, o acórdão consignou
expressamente ser o único tratamento disponível para a doença do
paciente, sendo, portanto, abusiva a recusa de cobertura pelo plano
de saúde.
3. "É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de
reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa
injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar
tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por
configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp 1.379.491/PE,
Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em
29/4/2019, DJe de 2/5/2019).
4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento
ao recurso especial.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal
de Justiça, em sessão virtual de 26/09/2023 a 02/10/2023, por
unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr.
Ministro Relator.
Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti,
Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro
Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo.
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.