STJ — 2029281
Proveniência: STJ — acórdãos públicos. SHA-256 da fonte preservada: b7d8f8c6944a9e6d551dafd8ff2b81f4171b95c3e7f6b99e0a498d72523be15e
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Assunto e questão jurídica conforme a ementa oficial
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. MEDICAMENTO IMPORTADO. REEMBOLSO DE TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. CANABIDIOL. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. POSSIBILIDADE. ALTERAÇÃO. REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.
- Configura a ausência de interesse recursal, porquanto o acórdão estadual já havia condicionado o reembolso integral à impossibilidade de o tratamento ser realizado na rede credenciada, tal como o pretendido pelo recorrente.
- Apesar de o Tema n. 990 do STJ estabelecer que as operadoras de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA, deve-se considerar a exceção prevista em lei e a concessão de autorização pela própria agência reguladora.
- O acórdão recorrido encontra amparo na jurisprudência do STJ, segundo a qual a autorização especial de importação concedida pela ANVISA pressupõe a segurança sanitária do medicamento, razão pela qual, mesmo sem registro, deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.
- Rever o entendimento acerca da indenização fixada e da abusividade da negativa ante a essencialidade do tratamento demandaria necessário reexame ao acervo fático-probatório, conduta vedada pela Súmula n. 7 do STJ. Agravo interno improvido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO
DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. MEDICAMENTO
IMPORTADO. REEMBOLSO DE TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE
CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO. FALTA DE INTERESSE RECURSAL.
CANABIDIOL. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR
MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA.
TEMA 990. APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A
HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE
RECURSO REPETITIVO. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO POR DANOS
MORAIS. POSSIBILIDADE. ALTERAÇÃO. REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ.
1. Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso das despesas
médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de
saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses
excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento ou
profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência
do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde
contratado.
2. Configura a ausência de interesse recursal, porquanto o acórdão
estadual já havia condicionado o reembolso integral à
impossibilidade de o tratamento ser realizado na rede credenciada,
tal como o pretendido pelo recorrente.
3. Apesar de o Tema n. 990 do STJ estabelecer que as operadoras de
saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela
ANVISA, deve-se considerar a exceção prevista em lei e a concessão
de autorização pela própria agência reguladora.
4. O acórdão recorrido encontra amparo na jurisprudência do STJ,
segundo a qual a autorização especial de importação concedida pela
ANVISA pressupõe a segurança sanitária do medicamento, razão pela
qual, mesmo sem registro, deve ser obrigatoriamente coberto pelo
plano de saúde.
5. Rever o entendimento acerca da indenização fixada e da
abusividade da negativa ante a essencialidade do tratamento
demandaria necessário reexame ao acervo fático-probatório, conduta
vedada pela Súmula n. 7 do STJ.
Agravo interno improvido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 28/11/2023 a 04/12/2023,
por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do
Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco
Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com o Sr. Ministro
Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES - TRATAMENTO OU ATENDIMENTO DE SAÚDE
FORA DA REDE CREDENCIADA)
STJ - <<EAREsp 1459849>>-ES
(AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL)
STJ - <<AgInt nos EDcl no REsp 2015809>>-SP,
<<AgInt no AREsp 1996495>>-RJ
(MEDICAMENTO - CONCESSÃO DE IMPORTAÇÃO PELA ANVISA - PRESSUPOSTO DE
SEGURANÇA SANITÁRIA - AUSÊNCIA DE REGISTRO - COBERTURA PELO PLANO DE
SAÚDE)
STJ - <<REsp 2019618>>-SP
(DANO MORAL - REVISÃO - SÚMULA 7/STJ)
STJ - <<AgInt no AREsp 2212118>>-RJ,
<<AgInt no AREsp 1586923>>-RJ
Súmulas mencionadas no registro
- STJ:7
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED SUM:****** ANO:**** ***** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA SUM:000007
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.