STJ — 1791940
Proveniência: STJ — acórdãos públicos. SHA-256 da fonte preservada: 97be1bf248cd5e0714475ebc4ec95a1eec7a2c4a9dc2cce6312aefc098e7d7ed
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Assunto e questão jurídica conforme a ementa oficial
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA CONFIGURADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA ACOMPANHAMENTO DE ENFERMAGEM. DESNECESSIDADE. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde.
- O Tribunal de origem consignou que a prescrição médica tinha caráter genérico, bem como a prova pericial produzida nos autos deixou claro que a atenção de familiares e cuidadores eram suficientes ao bem-estar do consumidor, rechaçando a necessidade de acompanhamento de enfermagem e/ou cuidados técnicos e especializados. A modificação de tal entendimento demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ.
- Consoante o entendimento desta Corte, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 13.3.2020).
- Agravo interno desprovido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA
CONFIGURADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE
CONTRATADOS COM A OPERADORA ACOMPANHAMENTO DE ENFERMAGEM.
DESNECESSIDADE. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. DANOS MORAIS NÃO
CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o
reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo
beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento
não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou
emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local
e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da
operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e
tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde.
2. O Tribunal de origem consignou que a prescrição médica tinha
caráter genérico, bem como a prova pericial produzida nos autos
deixou claro que a atenção de familiares e cuidadores eram
suficientes ao bem-estar do consumidor, rechaçando a necessidade de
acompanhamento de enfermagem e/ou cuidados técnicos e
especializados. A modificação de tal entendimento demandaria o
revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede
de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ.
3. Consoante o entendimento desta Corte, "havendo dúvida razoável
na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de
saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos
deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada
ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que
não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a
indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel.
Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de
13.3.2020).
4. Agravo interno desprovido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal
de Justiça, em sessão virtual de 09/08/2022 a 15/08/2022, por
unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr.
Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Luis Felipe Salomão, Maria Isabel Gallotti,
Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro
Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Luis Felipe Salomão.
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.