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STJ — 1910285

Classe: RECURSO ESPECIALOrgao: TERCEIRA TURMARelator: HUMBERTO MARTINSData Julgamento: 2025-03-31Data Publicacao: 2025-04-03

Proveniência: STJ — acórdãos públicos. SHA-256 da fonte preservada: bf22c3d30d6143f046079ae5d941c15ee082d39f7151b9c8f0ce08b241f58955

Registro público original completo (JSON)

Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.

Assunto e questão jurídica conforme a ementa oficial

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL. CIRURGIA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ

  1. Modificar o entendimento da origem, afastando a conclusão de que teria havido inovação recursal, demandaria o reexame das provas dos autos, o que encontra óbice na Súmula 7/STJ.
  2. A jurisprudência desta Corte Superior firmou o entendimento de que "pertence ao julgador a decisão acerca da conveniência e oportunidade sobre a necessidade de produção de determinado meio de prova, inexistindo cerceamento de defesa quando, por meio de decisão fundamentada, indefere-se pedido de dilação da instrução probatória" (AgInt no AREsp n. 2.349.413/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 22/9/2023).
  3. Eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora. Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede.
  4. O Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e que a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento aptos a realizar o procedimento cirúrgico.
  5. O acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, a "partir do julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, pela Segunda Seção, prevalece o entendimento de que, configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, como ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo, os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento" (AgInt no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).
  6. Quanto aos danos morais, não foi cumprido o requisito de prequestionamento. Súmulas n. 282 e 356/STF. Recurso especial conhecido em parte e improvido.

Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.

Ementa

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL. CIRURGIA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. 1. Modificar o entendimento da origem, afastando a conclusão de que teria havido inovação recursal, demandaria o reexame das provas dos autos, o que encontra óbice na Súmula 7/STJ. 2. A jurisprudência desta Corte Superior firmou o entendimento de que "pertence ao julgador a decisão acerca da conveniência e oportunidade sobre a necessidade de produção de determinado meio de prova, inexistindo cerceamento de defesa quando, por meio de decisão fundamentada, indefere-se pedido de dilação da instrução probatória" (AgInt no AREsp n. 2.349.413/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 22/9/2023). 3. Eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora. Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede. 4. O Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e que a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento aptos a realizar o procedimento cirúrgico. 5. O acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, a "partir do julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, pela Segunda Seção, prevalece o entendimento de que, configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, como ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo, os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento" (AgInt no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 6. Quanto aos danos morais, não foi cumprido o requisito de prequestionamento. Súmulas n. 282 e 356/STF. Recurso especial conhecido em parte e improvido.

Dispositivo transcrito

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 25/03/2025 a 31/03/2025, por unanimidade, conhecer parcialmente do recurso, mas lhe negar provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Humberto Martins. Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro e Daniela Teixeira votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.

Jurisprudência citada no registro do STJ

(PRODUÇÃO PROBATÓRIA - DECISÃO ACERCA DA CONVENIÊNCIA - ÓRGÃO JULGADOR - INCUMBÊNCIA) STJ - <<AgInt no AREsp 2349413>>-SP (PLANO DE SAÚDE - REDE CREDENCIADA - REEMBOLSO INTEGRAL) STJ - <<EAREsp 1459849>>-ES, <<AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048>>-SP, <<AgInt no REsp 1926808>>-SP, <<AgInt nos EDcl no AREsp 2141292>>-PE, <<REsp 1842475>>-SP

Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.