STJ — 2847480

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DESNECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE CARACTERIZADA. VEDAÇÃO AO REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 7 DO STJ. URGÊNCIA DO TRATAMENTO. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ SOBRE O TEMA. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 568 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, IMPROVIDO. 1 Rever as conclusões quanto à inexistência de controvérsia relacionada ao tratamento prescrito e à desnecessidade de produção de prova pericial demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula n. 7 do STJ. 2. A Segunda Seção deste STJ, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP), firmou o entendimento no sentido de que o rol de cobertura de doenças previsto na ANS não é exemplificativo, somente podendo ser relativizado em hipóteses excepcionais, com demonstração técnica da efetiva necessidade. Na presente hipótese, a Corte de origem, com base nos elementos fáticos dos autos, concluiu, de forma expressa e embasada em critérios técnicos, pela existência de excepcional necessidade de cobertura. Aplicação da Súmula n. 7 do STJ. 3. A partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, e considerando o cenário dos autos - sinalizando a urgência do tratamento e a falha na prestação do serviço da operadora -, faz jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente. 4. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, não provido.

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 25/03/2025 a 31/03/2025, por unanimidade, conhecer parcialmente do recurso, mas lhe negar provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Moura Ribeiro. Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e Daniela Teixeira votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.