STJ — 2083298

Assunto e questão jurídica conforme a ementa oficial

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM CUSTEAR CIRURGIA DE BLEFAROPLASTIA. PERÍCIA MÉDICA REALIZADA PELO IMESC. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL A AMPARAR A RECUSA. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ

1. A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
2. No caso, o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que possui entendimento no sentido de ser possível a cobertura de procedimento ou tratamento não previsto no rol da ANS, quando existir comprovação da eficácia, à luz da medicina, baseada em evidências científicas.
3. A perícia realizada pelo Instituto de Medicina Social e de Criminologia de São Paulo - IMESC atestou a necessidade de realização do tratamento cirúrgico de blefaroplastia, de acordo com o planejamento do médico assistente, não tendo a operadora do plano de saúde apontado outro procedimento eficaz, efetivo e seguro, apto a ser utilizado como substituto terapêutico. Dessa forma, a recusa de cobertura, no caso em epígrafe, afigura-se abusiva.
4. Agravo interno desprovido.

Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.

Ementa

Dispositivo transcrito

Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.