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STJ — 1882701

Classe: RECURSO ESPECIALOrgao: TERCEIRA TURMARelator: HUMBERTO MARTINSData Julgamento: 2025-04-28Data Publicacao: 2025-05-05

Proveniência: STJ — acórdãos públicos. SHA-256 da fonte preservada: c607e48fd24e9083e91d2642513b246c4ce3a87fd5d86c7d49fa4f3d000bacc2

Registro público original completo (JSON)

Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.

Assunto e questão jurídica conforme a ementa oficial

PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE. INDICAÇÃO MÉDICA. ESSENCIAL À EFICÁCIA DO ATO CIRÚRGICO. CUSTEIO DEVIDO. PRECEDENTES. PRETENSÃO DE REEXAME DE PROVAS. DANOS MORAIS IN RE IPSA. AFASTADOS.

Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ

  1. Cinge-se a controvérsia principal dos autos a definir a obrigatoriedade ou não do custeio de órtese ligada à reabilitação pós-operatória de diparesia espástica.
  2. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido da obrigatoriedade do custeio, pela operadora de plano de saúde, de próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico. Com efeito, "é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor" (AgInt no AgInt no REsp 1.919.376/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/5/2021, DJe de 28/5/2021).
  3. O Tribunal de origem concluiu, mediante a análise das provas dos autos, que a órtese pleiteada é essencial à eficácia do procedimento cirúrgico realizado no centro de reabilitação. Alterar o decidido no acórdão impugnado exige o reexame de fatos e provas. Súmula 7/STJ.
  4. O descumprimento contratual por parte da operadora de saúde ao negar cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde do paciente.
  5. A recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in re ipsa -, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar. Merece reforma o acórdão, portanto, nesse ponto. Recurso especial conhecido em parte e provido em parte tão somente para afastar a condenação no pagamento de danos morais.

Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.

Ementa

PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE. INDICAÇÃO MÉDICA. ESSENCIAL À EFICÁCIA DO ATO CIRÚRGICO. CUSTEIO DEVIDO. PRECEDENTES. PRETENSÃO DE REEXAME DE PROVAS. DANOS MORAIS IN RE IPSA. AFASTADOS. 1. Cinge-se a controvérsia principal dos autos a definir a obrigatoriedade ou não do custeio de órtese ligada à reabilitação pós-operatória de diparesia espástica. 2. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido da obrigatoriedade do custeio, pela operadora de plano de saúde, de próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico. Com efeito, "é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor" (AgInt no AgInt no REsp 1.919.376/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/5/2021, DJe de 28/5/2021). 3. O Tribunal de origem concluiu, mediante a análise das provas dos autos, que a órtese pleiteada é essencial à eficácia do procedimento cirúrgico realizado no centro de reabilitação. Alterar o decidido no acórdão impugnado exige o reexame de fatos e provas. Súmula 7/STJ. 4. O descumprimento contratual por parte da operadora de saúde ao negar cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde do paciente. 5. A recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in re ipsa -, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar. Merece reforma o acórdão, portanto, nesse ponto. Recurso especial conhecido em parte e provido em parte tão somente para afastar a condenação no pagamento de danos morais.

Dispositivo transcrito

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 22/04/2025 a 28/04/2025, por unanimidade, conhecer parcialmente do recurso e, nessa parte, dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro e Daniela Teixeira votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.

Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.